NEFROPATIA DIABETICA MANEJO DE LA PROGRESION QUIEN ES CANDIDATO A TRASPLANTE? Dr Gervasio Soler Pujol

Introducción  La Diabetes (DM) es la principal causa de enfermedad renal crónica (ERC) en el mundo desarrollado y en desarrollo.  El elevado riesgo cardiovascular (CV) de la DM es considerado un “equivalente CV”  Dado que la ERC confiere también un elevado riesgo CV, la combinación (DM+ERC) empeora aun más la evolución de estos pacientes.  Hay evidencia creciente que sugiere que la prevención, y tratamiento temprano de los FR asociados a la enfermedad renal diabética pueden prevenir o retardar la enfermedad renal y cardiovascular The National Kidney Foundation-Kidney DiseaseOutcomes Quality Initiative(NKF- KDOQI) KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease G. Soler Pujol '16

Historia natural de la Nefropatía Diabética Diagnostico Hiperfiltración Micro-albuminuria Macro-albuminuria Insuficiencia renal G. Soler Pujol '16

Stage 1Stage 5 Chronic renal failure Stage 2Stage 4 Overt nephropathy Stage 3 Incipient nephropathy Mogensen et al, Diabetologia 1979; 17: Historia natural de la ERD Pre-nephropathy Normoalbuminuria G. Soler Pujol '16

Ritz E, et al. N Engl J Med 1999;341 : Historia Natural  > proporción de DM tipo 2 tiene albuminuria después del diagnostico  IRC estadio 5  DM tipo1 50%  DM tipo 2 20% G. Soler Pujol '16

Definición  DM + albuminuria  Terminología  Nefropatía diabética : confirmada por biopsia  DKD: enfermedad renal diabética (KDOQI)  DM con ERC (KDIGO) GFR ml/minEstadio ERCNormo albuminuria <30 mg/g  albuminuria mg/g Macro albuminuria >300mg/g >601+2en riesgoND posibleND ND poco probableND posibleND <304+5ND poco probable ND Mogensen CE et al, Uremia Invest 1985 KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2011; 80: 17–28. G. Soler Pujol '16

Objetivos de prevención y tratamiento G. Soler Pujol '16

DESARROLLO  Objetivos para la prevención y tratamiento de los factores de riesgo en DM+ERC  Hiperglucemia  HTA  Albuminuria  Dislipidemia  Nutrición  El abordaje multifacético G. Soler Pujol '16

Objetivos para el manejo de la Hiperglucemia Diabetes tipo 1: DCCT trial  1441 pac DM 1 x 1-15 años. sin complicaciones  Control glucemico Intensivo vs Standard  2 grupos :  Prevención primaria :  alb <40 mg/24hs  Prevención secundaria:  alb ≤ 200 mg/24hs  HbA1c 7.2% vs 9.1%  Seguimiento medio 6.5ª  Reducción de incidencia y progresión de la nefropatia, retinopatía y neuropatía.  Seguimiento 8 años más post DCCT (DCCT-EDIC)  persistencia del beneficio renal  Disminución de la incidencia de HTA  Disminución de la tasa de eventos CV DCCT. NEJM 329: , 1993 DCCT-EDIC JAMA 22;290(16): , 2003 G. Soler Pujol '16

Objetivos para el manejo de la Hiperglucemia  Kumamoto/UKPDS/ACCORD/ADVANCE  Control glucemico Intensivo vs Standard  Probablemente algún beneficio en la reducción de nefropatía pero menos importante que en DM 1 Diabetes tipo 2 G. Soler Pujol '16

Objetivos para el manejo de la Hiperglucemia  KUMAMOTO study  110 pac jamponeses randomizados Tto intensivo (HbA1c 7.1%) con insulina Tto Convencional (Hb1c 9.4%) con insulina  Prevención 1º e intervención 2º  6 años  UKPDS  4209 pac randomizados. DM 2 de reciente diagnostico Tto intensivo: objetivo glu < 6 mmol/l sulfonilurea vs nsulina vs metformina (HbA1c 7.0%) Tto Convencional: objetivo glu < 15mmol/l, solo dieta (Hb1c 7.9%)  Sub estudio : 1148 pac randomizados Control estricto TA : objetivo150/85, atenolol vs Captopril Control menos estricto TA: objetivo 180/105. no BB o IECA  9 años  End point 1ª: cualquier evento relacionado con diabetes: eventos macroV, microV y muerte x DM  Seguimiento post estudio 10 a Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract 28: , 1995 UKPDS. Lancet 352: , 1998 UKPDS 10ª. NEJM 2008; Diabetes tipo 2 G. Soler Pujol '16

UKPDS  El control glucémico intensivo HbA1c 7.0 % vs 7.9 % reduce el riesgo de  Cualquier evento relacionado con DM 12% p=0.030  Eventos microvasculares 25% p=0.010  IAM 16% p=0.052  El control estricto de la TA 144/82 vs 154/87 mmHg reduce el riesgo de   Cualquier evento relacionado con DM 24% p=0.005  Eventos microvasculares 37% p=0.009  ACV44% p=0.013 El beneficio de un estricto control de la glucemia es menor al beneficio de un control de la TA no tan bueno. Objetivo HbA1c < 7, TA <140/80 mmHg El objetivo de HbA1c en pacientes Con DM debería ser < 7% independientemente De la presencia o ausencia de ERC (A) KDOQI 2007 G. Soler Pujol '16

HbA1c <7? EstudioPacientesObjetivo de HbA1c End pointsResultados Intensivo vs conv ACCORD N Engl J Med 2008;358: n Media 62 a + FR CV o eventos CV previos Intensivo < 6% Convencional 7-7.9% HGO+ Insulina 1ºIAM no fatal ACV no fatal Muerte CV 2º muerte de cualquier causa HbA1c 6.4% vs 7.5% = out come 1ª > Mortalidad de cualquier causa en el grupo intensivo p >hipoglu severa, ↑ peso ADVANCE N Engl J Med 2008;358: n Media 66 a + FR CV o eventos CV previos Intensivo < 6,5% Convencional: según guías locales HGO+Insulina Macro V IAM no fatal ACV no fatal Muerte CV Micro Vasc ND retinopatia creat x2 RRT o muerte HbA1c 6.5% vs 7.3 % < inc de eventos macro y micro Vasc combinados = inc. de eventos macro vasc < incidencia de eventos micro vasc < inc de ND =inc de retinopatía > inc de hipoglu severa VADT N Engl J Med 2009;360: n1791 veteranos militares regular control de DM (HbA1c ≥ 7.5) Media 60ª 40% ant CV Intensivo : ↓ 1.5% vs convencional HGO + Insulina Tiempo a evento CV: IAM, ACV, muerte CV, ICC, Qx CV, enf coronaria no RV, amputación 2º: microvasculares HbA1c 6.9% vs 8.4 % = eventos macrovasc =eventos micro vasc Hipoglu severa 24.1% vs 17.6% El control mas intensivo de la glucemia (HbA1c<7) no muestra beneficios en las complicaciones macrovasculares u objetivos clínicos renales con mayor riesgo de hipoglucemia severa. Se recomienda una HbA1c ~7% para prevenir complicaciones microvasculares incluyendo enf. Renal diabética en DM 1 y 2 (1A) No se recomienda < 7 % en pac. con riesgo de hipoglucemia (1B) Se sugiere una HbA1c >7% en pac. Con múltiples co-morbilidades o expectativa de vida limitada y riesgo de hipoglucemia (2C) KDOQI 2012 KDIGO 2012 KDOQI.Diabetes guideline AJKD 2012;60(5): KDIGO GPG on CKD, K Int. supp 3(1) jan2013 G. Soler Pujol '16

Cual es el objetivo de TA en DM+ERC?

EstudioPacientesObjetivoEnd pointsResultadosIntensivo vs conv HOT Lancet 1998; 351: 1755–1762. n pac con HTA (1500 DM) Sin datos de albuminuria y R CV basal de los pac con DM TAD: ≤ 90, ≤ 85, ≤ 80 mmHg. Fledodipene + 5 pasos +AAS Asociación de TAD y IAM no fatal ACV no fatal Muerte CV TA ≤ 80 : 50% reducción del RR (vs ≤ 90) de eventos CV ABCD N Engl J Med 1998; 338: 645–652 Kidney Int 2002; 61:1086–1097 Rama Hta: TAD >90 n470 DM 2 Rama TA< 140/90 n 480 DM 2 + complicaciones de DM 5años Rama HTA : intenso( 75mmHg) vs Mod mmHg) intenso: Nisoldipine vs Enal Rama TA <140/90 Nisoldipine o Enal vs Placebo (<10mmHg) Control TA ( intenso vs moderado) y complicaciones -ND -retinopatia - ECV - Neuropatia  Rama HTA: - intenso : ↑ IAM c/ Nisoldipine - int vs Mod: NS - intenso : menor mortalidad  Rama TA<140/90: - Igual GFR - G intensivo: ↓ progresión comp UKPDS Lancet 352: , 1998 Sub estudio n1148 DM 2 reciente Control estricto TA : 150/85, atenolol vs Captopril Control menos estricto TA: 180/105. no BB o IECA Cualquier evento relac. Con DM: - Macro V - Micro Vas - Muerte x DM Control estricto TA 144/82 vs 154/87 mmHg ↓ Cualquier evento relacionado con DM 24% p=0.005 Eventos micro V 37% p=0.009 ACV 44% p=0.013 ACCORD N Engl J Med 2008;358: Sub estudio N4733 DM 2 Media 62 a + FR CV o eventos CV previos 39% albuminiria TAS < 140 mmHg Vs TAS < 120 mmHg 1º compuesto: IAM no fatal ACV no fatal Muerte CV 2º muerte de cualquier causa 1º NS TAS <120: ↓ RR ACV p=0.01 ↑ RR EAS p=0.001 ADVANCE JASN 2009 vol 20 no n Media 66 a DM 2 + FR CV o eventos CV previos 4.3 años Perindopril+ Indapamide VS Placebo Compuesto eventos renales : nueva  alb,nueva alb (ND), creat x2, TRR o muerte Otros: Macro V Muerte cualquier causa TA 134.7/74.8 vs 140.3/77  alb o alb ↑ RR Rama TTO - ↓ eventos renales. Aun TAS<120, ↓ de eventos macro V, ↓ mortalidad El objetivo de TA en pacientes con HTA+DM +ERC (no dial) y normoalbuminuria debería ser ≤140/90 (1B) Se sugiere que en adultos con DM +ERC (no dial), albuminuria > 30 mg/24hs y TA >130/80 el objetivo de TA sea ≤ 130/80 (2D) KDIGO 2012 El objetivo de TA en pacientes con HTA y enf. renal diabética debería ser <130/80 (B) JNC 7 KDOQI 2007 G. Soler Pujol '16

La reducción de la Albuminuria como marcador pronostico  La hipótesis: ↓ TA ↓ la tasa de excreción de albúmina y esto ↓ oportunamente el R de eventos renales y CV…  La evidencia actual: (obs)  Los pac diabéticos con  alb tienen mayor R CV y progresión de enfermedad renal (1)  La reducción de la albuminuria con tratamiento se asocia con mejor pronostico renal y cardiovascular (2)renalcardiovascular  La asociación no prueba causalidad.  Faltan ERC que exploren directamente el efecto de diferentes objetivos terapéuticos de albuminuria sobre eventos clínicamente relevantes a largo plazo. 1.Ninomiya T et al J Am Soc Nephrol Aug;20(8): J Am Soc Nephrol. 2. Gaede P Nephrol Dial Transplant Nov;19(11):2784-8Nephrol Dial Transplant. 3. Ibsen H, Diabetes Care Mar;29(3): Diabetes Care. La evidencia actual es insuficientemente para permitir usar los cambios en la albuminuria como un marcador adecuado de pronostico renal y cardiovascular a largo plazo Workshop NKF/FDA 2009, KDOQI 2012, KDIGO2012 G. Soler Pujol '16

Objetivos para el manejo de la Dislipidemia  La mayor parte de los pacientes con DM tienen dislipemia : ↑ LDL, triglicéridos y ↓ HDL  La LDL como objetivo principal  La importancia del colesterol no-HDL  ATPIII considera a la DM como un “ equivalente cardiovascular”  La dislipemia se asocia con progresión de la ERC con o sin DM.  Disminuir la LDL ↓ disminuye el riesgo CV y tal vez de progresión de ERC en pacientes con DM y ERC (no dial)  En diálisis el tratamiento con estatinas no esta recomendado Chonchol M, et al, Am J Kidney Dis. Mar 2007;49(3): Colhoun HM, et al, Am J Kidney Dis. Nov 2009;54(5): Collins R, et al. Lancet. Jun ;361(9374): Tonelli M,et al. kidney disease. J Am SocNephrol. Dec 2005;16(12): Fellstrom BC, et al. N Engl J Med. Apr ;360(14): G. Soler Pujol '16

Objetivos para el manejo de la Dislipidemia  Focalizado en la reducción del R de ECV y basado en una nueva ecuación de riesgo identifica 4 grupos de riesgo con mayor beneficio para el tratamiento con estatinas  pac con ECV clínica  pac. con LDL ≥ 190 mg/dl  pac con DM, 40-75ª y LDL mg/dl  pac, 40-75ª, LDL mg/dl y riesgo ≥7.5%  Abandona la idea del el tratamiento hasta el objetivo:  La evidencia no muestra cual es el objetivo ideal.  Se desconoce la magnitud del beneficio de un objetivo respecto de otro  No toma en cuenta el riesgo de EA del tratamiento multidroga para alcanzar el objetivo  Tratamiento según nivel de riesgo CV  Baja intensidad de tratamiento  Moderada intensidad de tratamiento  Elevada intensidad de tratamiento Cholesterol Treatment Trialists Collaboration, Lancet 2010;376:1670–1681

Objetivos para el manejo Nutricional  Reducción de la ingesta proteica: 0.8gr/kg/día (2B)  Se ha asociado a reducción de la albuminuria y estabilización de la función renal  Menos evidente en ERC (1)  Aun en pacientes diabéticos con ND (2-3)diabéticos con ND  Si HTA : reducción de la ingesta de sal <2g/d (1C)  Asociación entre ingesta de sal y TA en PG  La restricción de sal ↓ la TA en PG y ERC  Mantener peso saludable ( BMI Kg/m2) (1D)  Obesidad : FR para DM, HTA, ECV y muerte en PG  ↓ peso reduce la TA en la PG y ERC  ↓ peso podría tener otros beneficios en ERC: albuminuria, lípidos, sensibilidad a insulina y progresión de ERC  Ejercicio físico regular ( 30 min/5x sem) (1D)  Monitoreo profesional nutricional adecuado  Cada 6-12 meses con FG ml/min  Cada 3 meses con FG< 30 ml/min 1.Kasiske BL, AJKD, Pedrini et al, Ann of Intern Med Nezu U, Kamiyama H, Kondo Y, et al. BMJ Open 2013;3:e KDIGO 2012 G. Soler Pujol '16

Objetivo del Abordaje Multifacetico  Beneficio demostrado del tratamiento de FR corregibles en pacientes con DM +ERC  El abordaje multifacetico propone abordarlos simultáneamente  Objetivo:  efecto sumatorio  Costo-efectividad Costo-efectividad G. Soler Pujol '16

Objetivos de prevención y TTO en DM + ERC  HbA1c ~ 7%  > 7% si múltiples co-morbilidades, o expectativa de vida limitada y riesgo de hipoglucemia.  TA  ≤ 140/90 sin  albuminuria  <130/80 con  albuminuria  LDL-C <100 mg/dl (opcional < 70 mg/dl)  Reducción de LDL-C de elevada intensidad (>50%)  Restricción proteica 0.8/gr/Kg/d  Restricción de sal < 2g/d  Peso saludable ( BMI Kg/m2)  Actividad física regular (30 min/5x sem)  Dejar de fumar El cuidado del paciente diabético con ERC debería incorporar un abordaje multifacético que incluya conductas saludables y tratamiento para reducir los factores de riesgo (C) KDOQI 2007 G. Soler Pujol '16

STENO-2 study  Abordaje multifacetico en DM 2 con  albuminuria  ERC tratamiento intensivo vs convencional  8 años de seguimiento.  End point primario compuesto : muerte CV, IAM o ACV no fatal, CRM o ACTP, amputación o Bypass periférico. El abordaje multifacético intensivo se asocio con un 50 % de reducción de complicaciones macro y micro vasculres NNT= 5: Costo-efectivo Escasos EA La reducción de R fue superior a la reportada en la mayoría de los estudios de intervención sobre 1 solo FR. Gaede P et al. N Engl J Med 2003;348: G. Soler Pujol '16

Trasplante en Pacientes con Diabetes Mellitus G. Soler Pujol '16

Trasplante en DM - Hechos  Dificultad de los tratamientos disponibles en lograr euglucemia constante a lo largo del tiempo. Hipoglucemia Hiperglucemia

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM - Hechos  El trasplante de Páncreas permite la normalización consistente de los niveles de HgbA1c.  Objetivos:  Euglucemia constante sin Insulina exógena.  Mejorar la calidad de vida.  Disminuir las complicaciones secundarias de la DM.

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM– Tipos  Trasplante Renal (TxR):  DM tipo 1 con IRC  DM tipo 2 con IRC  Trasplante de C é lulas β :  DM tipo 1 (citopenia β ) Trasplante de P á ncreas Vascularizado (TPV). Trasplante Simult á neo de Ri ñó n-P á ncreas (SPK). Trasplante de P á ncreas luego de un TxR (PAK). Trasplante de P á ncreas Aislado (PTA). Trasplante de Islotes: bajo riesgo, costo-efectividad insatisfactoria.  DM tipo 2: controversial

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM Por qué un trasplante? Qué variante de trasplante? Cuándo proponerlo? Como llevarlo a la práctica?

Por que Trasplante en DM?  Resultados: supervivencia de pacientes e injertos.  Efectos del TVP sobre las complicaciones 2º de la DM G. Soler Pujol '16

Trasplante en DM Evolución del Nº de TPV IPTR 2010

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM Evolución del Nº de TPV  ~ 1200 TPV / año en USA  ~ 66% SPK~ 17% PAK ~ 7% PTA IPTR2010

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM Supervivencia de Pacientes en TPV OPTN/SRTR2009

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM Supervivencia del Injerto en TPV OPTN/SRTR2009

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM Supervivencia de Pacientes Gruessner WG Am J Transplant 2004 UNOS + IPTR = PAC. ( )

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM Supervivencia de Pacientes en SPK vs. TxR vs. LE Sollinger HW et al. Ann Surg 2009;250: 618–630 Supervivencia SPK 5ª = 89% 10ª = 80% 20ª = 58%

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM Efecto de TVP sobre complicaciones de DM  Nefropatía: Reversión de lesiones histológicas de nefropatía diabética luego de 10 años de normoglicemia post PTA Fioretto P, NEJM, 1998 Reducción del engrosamiento de la MB Glomerular y del volumen de expansión mesangial. Mejoría de la nefropatía diabética con disminución significativa de la proteinuria en PTA Coppelli A, Diabetes Care, 2005 Prevención de nefropatía diabética de novo en SPK vs TR Bohman SO. Diabetes,1985

G. Soler Pujol '16 Reversión de lesiones de Nefropatía Diabética luego de trasplante de páncreas P. Fioretto, D. Sutherland. NEJM 1998  Estudio de función y biopsias renales de 8 pacientes DMI pre PTA y 5 y 10 años después.  Albuminuria: 103 mg/día pre, 30 mg/día a 5 años, 20 mg/día a 10 años  Cl creat: ml/min pre; ml/min y ml/min (5 y 10 años)

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM Efecto de TVP sobre complicaciones de DM  Neuropatía: Estabilización y/o mejoría de las manifestaciones de neuropatia autonómica y periférica Navarro X, Ann Neurol 1997 Mejoría de la VCN sensitivo motora, 10 años post Tx. Allen RD, Transplantation Mejoría de la gastropatía post SPK vs. TxR Hathaway DK, Transplantation. 1994

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM Efecto de TVP sobre complicaciones de DM  Microangiopatía: Retinopatía: beneficios a largo plazo sobre lesiones tempranas en SPK vs. TxR Chow VCC, Clin Transplant Mejoría de la microangiopatía luego de SPK vs TxR Cheung A, Transplantation, 1999 Estabilización y/o mejoría de la retinopatía diabética a 30 meses luego de PTA vs no PTA R. Giannarelli, Diabetología, 2006

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM Efecto de TVP sobre complicaciones de DM  Macroangiopatía: SPK mejora el perfíl lipídico y la HTA Katz HH, Mayo Clin Proc Markowksi D, Diabetes Care Reversión de disfunción diastólica de ventrículo izquierdo en SPK vs TxR Fiorina P, Diabetes Care 2000 Prevención de la coronariopatía a largo plazo en SPK vs pacientes con fallo del injerto pancreático Jukema JW, Diabetes Care 2002  espesor de la intima carotídea 2 años luego de PTX vs Pac DM I sin nefropatia, TXR noDM, normales. Larsen J, Diabetes Care 2004

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM Impacto en calidad de vida  Índice de Karnofsky (1-5): estado de salud, manejo de la vida, satisfacción de salud y de vida. Evaluado al 1er año post Tx. Sutherland, Ann. Surg SPK: 5.2  4 p=0.001 PAK: 3.7  4.1 p=0.001 SPK: 5.9  4.2 p=0.001 SPK: n= 316 PAK: n= 204 PTA: n= 98.

A quien y cuando indicar Trasplante en DM? G. Soler Pujol '16

Trasplante en DM Indicaciones – Criterios para un TPV  DM tipo 1  Presencia de complicaciones 2° de la DM. y/o  Diabetes lábil o hipoglucemias sin pródromo con compromiso significativo de la calidad de vida  Estabilidad emocional y psicosocial.  Condiciones clínicas para enfrentar la cirugía e inmunosupresión (evaluación pre-trasplante). Stratta,Transplantation.1993

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM Indicaciones – Criterios en SPK  DM tipo 1 con nefropatía diabética GFR o Cl de creatinina < 50 ml/min. Pre diálisis (Preemptive) En diálisis (HD - DP) Frecuencia: 75% (IPTR 2010)

G. Soler Pujol '16 Sobrevida de Pacientes SPK vs TR vs LE RR de muerte para SPK, TR DV, TR DC. Análisis multivariado ajustado. 5 años. Ojo AO. Transplantation, 2001 Ojo 4

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM Indicaciones – Criterios en PAK  Criterio:  DM tipo 1 + nefropatía diabética + trasplante renal ( Cl de creat  40 ml/min con IC o > 55 ml/min sin IC) +  Complicaciones secundarias progresivas ( al menos 1) o  Diabetes labil con compromiso significativo de la calidad de vida  Frecuencia : 18 % (IPTR 2010) Stratta,Transplantation.1993

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM Indicaciones – Criterios en PTA  Criterio:  Diabetes Mellitus tipo 1 +  Complicaciones secundarias progresivas ( al menos 2) Retinopatía Nefropatía: Cl de creat > ml/min y proteinuria < 2 g/24 hs Neuropatía periférica o autonómica manifiesta Vasculpatía progresiva o  Diabetes lábil o hipoglucemias sin prodromo con compromiso significativo de la calidad de vida  Frecuencia : 7% (IPTR 2010)

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM SPK en diabetes tipo 2

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM Indicaciones – Criterios para SPK en diabetes tipo 2  Rrequerimiento de insulina diario <1U/k/día por al menos 5 años  péptido C en ayunas <10 ng/ml  diabetes lábil con complicaciones secundarias,  BMI< 32 kg/m2  Edad <60 años  Ausencia de contraindicaciones generales.  Frecuencia : 8.6% (OPTN/SRTR2009) Singh RP Transplant Proc Mar;40(2):510-2

G. Soler Pujol '16 CONTRAINDICACIONES al trasplante de Páncreas  Reserva cardiovascular insuficiente  Enf. Coronaria no corregible  Fracción de eyección  40 %  IAM reciente  Abuso de drogas  Enfermedad psiquiatrica mayor  Historia de mala adherencia al tratamiento reciente  Infección activa o malignidad< 2-3 años ( excepto cáncer de piel no melánico)  Ausencia de complicaciones 2º de la diabetes bien definidas  Obesidad extrema ( BMI>32 kg/m2) Estas contraindicaciones son generales y pueden no aplicar en casos particulares que beberán ser evaluados en un centro de trasplante especializado

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM Técnicas Quirúrgicas en TPV

CONCLUSIONES G. Soler Pujol '16

Trasplante en DM CONCLUSIONES  El TVP debe considerarse una alternativa terapéutica aceptable a la terapéutica con insulina en pacientes diabéticos con IRC en forma simultánea o luego del TxR, ya que:  El agregado del páncreas no pone en peligro la supervivencia del paciente.  Puede mejorar la supervivenvia renal.  Restaura la euglucemia. ADA, Diabetes Care. 2006

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM CONCLUSIONES  Menor expectativa de vida en lista de espera.  Considerar la opción de Tx con IRC avanzada.  TPV o TxR.  Deben ser cuidadosamente evaluados.

G. Soler Pujol '16 Trasplante en DM CONCLUSIONES Todo paciente con DM tipo I e IRC debería ser referido a un centro de trasplante de riñón páncreas. Cuanto antes mejor. Orientar hacia que variante de trasplante. Preemtive Tx ??? Cuidado y reducción de los factores de riesgo cardiovascular en tiempo de espera.

Muchas Gracias G. Soler Pujol '16

De Zeeuw D, Et al. Circulation 2004; 110: De Zeeuw D, Et al. Kidney Int 2004; 65: La reducción de la proteinuria como marcador pronostico CV y renal Re-análisis del estudio RENAAL. (Losartan vs Placebo) Los pacientes fueron analizados según proteinuria basal o reducción de la proteinuria. La reducción de la proteinuria a 6 meses predijo la evolución 42 meses.CV