TORAX Se examina con el paciente sentado, con el torso desnudo . Un paciente en mal estado se evalúa acostado, por partes, cambiando de posición.

EXAMEN Se debe examinar de manera comparativa , con el hemitorax contralateral. Desnudo, sentado. Observando la expansibilidad de la caja toracica y los movimientos respiratorios.

La Jaula Toraxica Es una estructura osteo-muscular, compuesta por las costillas, esternón, escapulas, musculos intercostales, diafragma. El diafragma, divide el torax del abdomen. El diafragma se inserta en 5to espacio intercostal (limite anterior). En la linea axilar media 7- 8vo espacio intercostal. En la linea paravertebral en 12do espacio intercostal.

INSPECION Se ven anomalías : del esternón, apéndice xifoides, costillas, las escapulas. Las anomalías de la caja toraxica pueden ser de naturaleza congénita, inflamatoria , tumoral y traumática (ausencia, tuberculosis, sífilis, hodgkin, mieloma multiple, fracturas, etc).

ADQUIRIDAS Lesiones adquiridas, como : Torax en barril o en tonel, del enfisematoso. Escoliosis y o xifosis (por enfermedades infecciosas , degenerativas, etc )

CONGENITAS Se pueden ver lesiones congénitas acompañando sindromes, como: Pecho excavado Pecho en quilla de paloma Escoliosis y xifosis

CONGENITAS Y ADQUIRIDAS Escoliosis y xifosis Pecho en quilla o de paloma

torax en tonel

Agenesia esternon

ESCOLIOSIS

INSPECCION DINAMICA Se aprecia la característica de los movimientos respiratorios. Frecuencia Ritmo respiratorio. Amplitud del torax Simetría del torax.

Repiracion normal Sucesión rítmica y fluida de los movimientos de expansión ( inspiracion) y de retracción (espiración) torácica, sin que el ojo pueda diferenciar entre el final e inicio de uno y otro. Representación = 10 Inspiración =5 Espiración=4 Pausa =1

Tipos repiratorios Toraco-abdominal ( hombre), si hay una inversion se piensa en feminizacion, asma, ascitis, peritonitis, tumores voluminosos del abdomen. Costal superior (femenino ) inversión en procesos dolorosos del tórax, virilizacion .

RESPIRACION

Puntos de referencia anatomicos Limite inferior ( diafragma , desde xifoides (7mo ) siguiendo la arcada costal hasta 12vo arco posterior )’ Antrior angulo de LOUIS. 2do cartilago costal. la primera costilla palpable es la 2da. Posterior, el borde superior de la escapula es la 2da costilla y la punta de esta es la 7ma costilla. La septima vertebra cervical marca el limite entre cuello y tórax. Posterior al centro la linea vertebral.

Medioesternal: fosa yugular al xifoides (hemitorax). Paraesternal. Articulación esternoclavicular. Mamilar (PEZON) aprox 10 cm esternón (descartada en la mujer ) Medioclavicular (entre la esternoclavicular y la acromioclavicular aprox 7 10 cm de medioesternal)

ANGULO DE louis

Axilar anterior Limita la pared anterior del tórax,con la pared lateral ( BORDE PECTORAL MAYOR). Axilar media. Desde vertice de axila. Axilar posterior limita la pared posterior con la lateral . Vertebral sigue la apófisis espinosas de las vertebras.

Escapular (interna, medial) Infraescapular (Angulo inferior). Basilar t12 4 dedos por debajo del Angulo escapular. Basal de MOURIQUIAND FONDO DE SACO COSTODIAFRAGMATICO extensión máxima pulmonar.

EL EXAMEN SIEMPRE SE HACE COMPARATIVO CON EL LADO CONTRALATERAL, EN LOS CUATRO ACAPITES DEL EXAMEN FISICO. ( inspeccion, palpacion, percusion y auscultacion)

LINEAS AXILAR ANTERIOR MEDIOCLAVICULAR MEDIOESTERNAL

Linea vertebral ESCAPULAR EXTERNA ESCAPULAR INTERNA

INSPECCION SE OBSERVAN : .La frecuencia respiratoria normal es ( 15- 28 por min ) de 30- 35 por min. es anormal (taquipnea). DISNEA (dificultad respiratoria con el uso de los músculos accesorios de la respiración (tiraje subcostal e intercostal ). CIANOSIS es la coloración azul violeta por déficit de oxigenación por disnea e hipoxemia.

AUSCULTACION Murmullo vesicular. Es el sonido normal dado por entrada y salida del aire en los alveolos y bronquiolos respiratorios . Se pueden oír alteraciones como son: Roncus. Sonido áspero a consecuencia de la movilización de secreciones por los BRONQUIOS grande. Los roncus se modifican con la tos por la movilización de secreciones. (En bronquitis por ejemplo )

Crepitantes CREPITANTES : Se dan por las secreciones en los BRONQUIOLOS y alveolos respiratorios . No se modifica con la tos, porque aquí no hay cilios que movilizen secreciones. Se ve en neumonía y bronconeumonía .

SIBILANTES Por estenosis de bronquiolos respiratorios. El aire puede salir pero es dificil entrar ( asma bronquial ).

FROTE PLEURAL . Causado por patologias que produzcan liquido en la cavidad pleural, como el derrame pleural. Es un sonido similar al de romper hojas secas

SITIOS AUSCULTAR POSTERIOR Entre costillas, no encima ni del omoplato. Entre escapula y columna, y por debajo de la punta de la escapula hasta 4 espacios.

AUSCULTACION

TORAX ANTERIOR Huecos supraclviculares Angulos de LOUIS, en segundo espacio intercostales. Focos aortico y pulmomar. 4 Y 5 espacios intercostale izquierdos, en focos mitral y tricuspideo.

PALPACION PERMITE detectar anomalías, tumores ETC. Se detectan la VIBRACIONES VOCALES o PECTORILOQUIA o frémito, lo cual se palpa en los ptes sanos al pedirles que diga una palabra con erre (treinta y tres, ferrocarril, carretera, otra vez, etc. ) El SONIDO SE TRANSMITE MEJOR EN LOS LIQUIDOS.

PALPACION

FREMITO VOCAL

PATOLOGIAS AUMENTAN EL FREMITO ( consolidaciones neumónicas, atelectasia, porque tienen liquido en en los alveolos es decir el sonido se da dentro del liquido. DISMINUYEN EL FREMITO. Derrame pleural, neumotórax, hidrotórax, quilotorax. El sonido se da en el liquido pero fuera del pulmon, en el espacio pleural. Neumotórax se disminuye mas porque es aire y el sonido se transmite menos que en liquido.

Un edema pulmonar se manifiesta, crepitantes húmedos ( FROTE) y frémito aumentado, disnea, taquipnea. En atelectasia hay frémito aumentado, la percusión disminuye. Mate.

PERCUSION El tórax esta lleno de aire al percutir se logra un sonido RESONANTE normalmente . Aumento hiperresonante o hipertimpanico. En el neumotórax. Disminución o sonido MATE (hemotórax , derrame pleural, neumonia, ateleptasia, etc. Es decir donde este presente algo de mayor densidad que el aire, a mayor densidad, mayor matidez.

ESPACIO PLEURAL Tiene dos hojas (parietal, visceral ) ; es virtual, tiene presión negativa con respecto a la presion atmosferica, para permitir la expansión pulmonar. Se altera por condiciones externas, es decir cuando es ocupado por cualquier condición o elemento, lo que predispone a colapso pulmonar.

LEYES FISICA Toda materia física ( solido, liquido, gas difunde del sitio de mayor presión al sitio de menor presión . Presión atmosférica, masa de aire sobre la superficie de la tierra Presión hidrostática, masa de agua sobre una superficie, a > profundidad > presión hidrostática y < p atmosférica. Debajo del nivel de agua menor P. atmosferica

Presión atmosférica positiva (7.6 atm) o 76 mm de hg Presion intrapleural, neg. En relacion a la p. atm. Presion intrabdominal, neg a la p atm. Pero positiva en relacion a la p. intraabdominal . Presion intrapleural es neg en relacion a la presion intra abdominal.

CUADRO CLINICO Cuando se ocupa el espacio pleural se producirá el cuadro clínico respiratorio, por su presencia física por que evita la expansion pulmonar lo se hace en un ambiente de presion negativa. También se agrega la condición que cause el hecho, por ej un sangrado. Hemotorax, quilotorax, neoplasia, etc.

PATOLOGIAS DEl ESPACIO PLEURAL NEUMOTORAX. HEMOTORAX HIDROTORAX QUILOTORAX PIOTORAX ( EMPIEMA ). Tomara el nombre de la condición que ocupe el espacio.

NEUMOTORAX Aire en la cavidad pleural. Vías de entrada: siempre de la atmosfera. A -por la piel ( herida de pared ) B – piel y parénquima .( herida ) c -parénquima ( contuso , espontaneo)

CUADRO CLINICO NEUMOTORAX INSPECCION (disnea ) PALPACION (disminución frémito vocal) PERCUSION (hipertimpanismo) AUSCULTACION (disminucion murmullo vesicular)

CUADRO CLINICO Hemotórax. Piotorax. Quilotorax. Todos tienen material liquido mas o menos denso. La diferencia lo hará la historia clinica.

CUADRO CLINICO INSPECCION disnea. PALPACION vibraciones aumentadas. PERCUSION hiperresonancia. AUSCULTACION disminucion murmullo vesicular.

Hemotórax Masivo. Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural. La principal causa generalmente es por heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. Clínicamente encontrará un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades, hipoxico, ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusión.

Cuadro clínico Inspección ( Disnea ) Palpación (aumento del fremito ) Percusión ( Matidez ) Auscultación (Disminucion m vesicular)

Drenaje pleural Todos conllevan como tratamiento un drenaje pleural con sonda de pleurostomia 0 toracostomía mínima o cerrada.

Pulmon colapsado Espacio pleural NEUMOTORAX AIRE PRESION ATM liquido NIVEL LIQUIDO MENOS PRESION

¿Cuándo drenar un hemotórax? Volumen: > de 500 ml Sintomatología Necesidad de presión positiva Asociación con neumotórax

Neumotórax a tensión Producido por entrada de aire en la cavidad pleural, desde el exterior (neumotórax abierto, en los traumatismos penetrantes) o desde el interior.

Neumotórax a tensión El aire entra y no sale, diferente al neumotórax compensado donde las presiones se igualan, el paciente tiene dificultad por el cuadro agudo pero no debe morir, en neumotórax a tensión se muere por colapso total.

Neumotórax a Tensión. Neumotórax Abierto. Cuando el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida. Neumotórax a Tensión. Las causas más comunes son la ventilación mecánica con PEEP(presión positiva al final de la espiración), el Neumotórax espontáneo con escape persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión pulmonar no cierra.  Se produce por escape de aire en una sola dirección, ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmón ipsilateral. El mediastino y la traquea se desplazan contralateralmente, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmón sano y afectando el retorno venoso. Clínicamente se manifiesta por dificultad respiratoria, ausencia unilateral de MP, timpanismo y cianosis .

Siempre combinar datos semiológicos en el examen En hemotórax y neumotórax el murmullo vesicular y el frémito, están disminuidos, hay disnea, taquipnea, pero cambia la percusión y la palpacion, hay cianosis en neumotórax y palidez en hemotórax.

PATOLOGIAS NO QX Enfisema pulmonar Atelectasia Asma bronquial Bronquíticos crónicos