Fibrilación auricular en un paciente con cardiopatía isquémica  Amador López Granados Facultativo Especialista de Área  Servicio de Cardiología, Hospital Reina Sofía, Córdoba PROES Enero 2013

2 Introducción  La fibrilación auricular (FA) duplica la tasa de mortalidad y se asocia a accidente cerebrovascular (ACV) y a otros episodios tromboembólicos, insuficiencia cardíaca, hospitalizaciones, pérdida de calidad de vida, reducción de la capacidad para el ejercicio e insuficiencia ventricular izquierda 1  La cardiopatía isquémica está presente en más del 20% de la población con FA Paciente tratado con éxito con droneradona para prevenir recurrencias de una FA, en el contexto de una HTA y una cardiopatía isquémica crónica tratada previamente con endoprótesis vascular (stent) intracoronaria.

3 Antecedentes patológicos  Hombre de 75 años  Antecedentes patológicos: hipertensión arterial, diabetes mellitus, accidente isquémico transitorio 1 año antes, cardiopatía hipertensiva, broncopatía crónica y exfumador  Fue visitado en nuestra consulta por cardiopatía isquémica tratada con una endoprótesis vascular (stent) convencional en la arteria primera obtusa marginal (POM), tras síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) en No presentaba disfunción sistólica

4 Lesión en POM tratada con stent Fig. 1. Antes del stent Fig. 2. Tras el stent

5 Motivo de consulta  El paciente consulta por hipotensión y palpitaciones muy rápidas el 20/12/2010  A través de múltiples ECG realizados en Urgencias se objetivan fibrilación y flutter (aleteo) auricular (confirmado con masaje del seno carotídeo)  Se inicia un tratamiento frenador y se logra el control de la frecuencia cardíaca y la desaparición de la sintomatología

6 Fibrilación auricular rápida Fig. 3. Fibrilación auricular rápida a 165 lat/min. Bloqueo completo de la rama derecha (BCRD)

7 Flutter (aleteo) auricular Fig. 4. Durante la maniobra vagal se objetivan ondas F de flutter auricular Masaje del seno carotídeo

8 Evolución (I)  Una vez alcanzado el control de la frecuencia se pretende lograr el control del ritmo mediante cardioversión eléctrica  Se realiza un ecocardiograma transtorácico (ETT) y otro transesofágico (ETE), objetivándose: Hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo (VI): 13 mm Fracción de eyección del VI: 65% Insuficiencia mitral moderada por prolapso del velo anterior mitral Ausencia de trombos en la orejuela izquierda

9 Ecocardiograma transesofágico Fig. 5. Insuficiencia mitral moderada Fig. 6. Sin trombo en la orejuela izquierda AI

10 Evolución (II)  Se realiza la cardioversión eléctrica bifásica, sincronizada, con 150 julios, que resulta efectiva para la recuperación del ritmo sinusal  En el ECG posterior no se observan alteraciones de la conducción eléctrica; el BCRD ha desaparecido  ¿Qué fármaco indicamos para el mantenimiento del ritmo sinusal?

11 Discusión:  La elección del fármaco antiarrítmico debe estar guiada, fundamentalmente, por criterios de seguridad más que de eficacia 2, 3 En caso de cardiopatía estructural significativa se desaconsejan los antiarrítmicos del grupo I En caso de EPOC se desaconseja el sotalol La amiodarona, por sus frecuentes efectos secundarios, es un fármaco de segunda elección  En nuestro paciente, indicamos droneradona dado que mantiene una FEVI normal, no sufre insuficiencia cardíaca y ésta presenta menos efectos secundarios que la amiodarona 4 Principios para el uso de fármacos antiarrítmicos en el mantenimiento del ritmo sinusal

12 Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular Fig. 7. Elección del fármaco antiarrítmico según la patología subyacente

13 Tratamiento *Se realizaron controles de función hepática después de una semana y al mes tras iniciar el tratamiento. Posteriormente se continuó mensualmente durante 6 meses, a los 9 y a los 12 meses.  Tratamiento al alta (diciembre de 2010) Dieta pobre en sal y grasas Dronedarona, 400 mg, 1-0-1* Carvedilol, 25 mg, 1/2-0-1/2 Telmisartan, 40 mg, Torasemida, 5 mg, Eplerenona, 25 mg, Sintrom según carnet Atorvastatina, 40 mg, cada 24 h Profilaxis de endocarditis  Última revisión (marzo de 2012): asintomático. No ha presentado nuevas arritmias clínicas PA: 125/75 mmHg Analítica: transaminasas normales Mantiene el ritmo sinusal a 55 lat/min

14 Conclusión  Según demuestra este caso, la droneradona puede ser una buena elección para mantener el ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular aguda tras cardioversión efectiva Y Cardiopatía significativa: –Cardiopatía isquémica –Insuficiencia mitral moderada orgánica Comorbilidad asociada (EPOC) Que no presenten o hayan presentado disfunción sistólica y/o insuficiencia cardíaca

15 Bibliografía  1. Nabauer M, et al. The Registry of the German Competence NETwork on Atrial Fibrillation patient characteristics and initial management. Europace. 2009;11:  2. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular 2.ª edición corregida. 8 de abril de Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483: e1-e83.  3. Stefan H, Hohnloser MD, et al. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;360:  4. Le Heuzey J, et al. A short-term, randomized, double-blind, parallel- group study to evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21: