Ps Jaime E Vargas M A515TE

“Muchas personas obesas no buscan un tratamiento para su problema. De entre aquellos que sí lo buscan, la mayoría no baja de peso y entre los que sí bajan de peso, la mayoría lo recupera en poco tiempo” (Stunkard, 1958). Los reportes de la literatura médica consignan que no más del 25% de las personas obesas que buscan un tratamiento, logran perder cuando mucho unas 20 libras (9 Kg) y solo un 5% llegan a perder unas 40 libras (18 Kg). El interés actual en la modificación de conducta y la evidencia de su efectividad en el control de diversas afectaciones severas, conllevan inevitablemente a su aplicación en los casos de sobrealimentación y de obesidad.

Los resultados de la primera aplicación de la modificación de conducta para la obesidad (Ferster) resultó decepcionante. Los 10 pacientes participantes, en promedio perdieron solo 10 libras de peso (4.5 Kg), con un rango de entre 5 y 20 libras. Un segundo estudio reportó una pérdida de peso significativamente mayor, con un grupo tratado conductualmente y en comparación con otro grupo control sin tratamiento. Sin embargo, solo algunos de este grupo eran verdaderamente obesos y solo el 21%, de los que continuaron en tratamiento, llegaron a perder cuando mucho unas 20 libras -9 Kg- (Harris, 1969). En un reporte más reciente (Stuart, 1967), el 80% de los pacientes que iniciaron un tratamiento (y todos los que lo continuaron) llegaron a bajar más de 20 libras (9 Kg) y 30% de ellos perdieron más de 40 libras -18 Kg- (que es el mejor resultado reportado de un tratamiento contra la obesidad).

Material y Método: El estudio se realizó dentro de un programa para el tratamiento ambulatorio de la obesidad. La duración de los tratamientos era de 3 meses, con sesiones semanales de las 10:30 AM a las 3 PM. Las actividades consistían de periodos de ejercicio físico, preparación y consumo de alimentos con bajo valor calórico, así como terapia de grupo. El grupo estudiado fue de 32 pacientes con al menos un 20% de sobrepeso. El sobrepeso promedio de este grupo experimental fue de 78%, mientras que el del grupo control fue de 80%. La edad promedio del grupo experimental fue de 39 (rango entre 22-61) y la del grupo control de 44 (rango entre 15-61). De los 32 pacientes, 24 eran mujeres y 8 hombres.

Se estudiaron dos cohortes, los pacientes fueron aleatoriamente asignados a los grupos experimental y control. La terapia para ambos grupos era conducida por una pareja de hombre y mujer. El grupo control recibió psicoterapia de apoyo, consejo sobre dietas y nutrición y, si lo solicitaban, medicación para reducir su apetito.

1. Descripción del comportamiento a controlar. Se pidió a los pacientes que llevaran a cabo el registro diario de la cantidad, el tiempo y las circunstancias de sus episodios de alimentación. El resultado inmediato de este procedimiento inconveniente y consumidor de tiempo fueron las quejas y los cuchicheos. Sin embargo, eventualmente cada paciente insatisfecho reconocía que este procedimiento había probado su utilidad, particularmente al permitir estar pendiente de lo mucho que comían, la velocidad con la que lo hacían y la amplia variedad de situaciones ambientales y psicológicas asociadas con su conducta de alimentación. Por ejemplo, luego de 2 semanas llevando su registro, una ama de casa de 30 años de edad reportó que por primera vez en su vida, se daba cuenta que su ira estimulaba su conducta de alimentación. Por lo que, siempre que se notaba que empezaba a enojarse, abandonaba la cocina y se ponía a escribir cómo se sentía, lo que disminuía su enojo y no comía de más.

2. Modificación y control del estímulo discriminativo que gobierna la alimentación. La mayoría de los pacientes reportaban que los episodios de su alimentación ocurrían en una amplia variedad de lugares y en muy diversos momentos durante el día. Por lo que se les animó para que confinaran su alimentación, incluyendo los bocadillos, a un solo lugar: en el comedor. Otros esfuerzos por controlar el estímulo discriminativo del consumo de comida incluyeron el uso de una mesa exclusiva pintada de un color particular. A los pacientes se les dijo que su episodio de alimentación debiera ser una experiencia única y no acompañarlo con otras actividades como leer, ver la televisión o discutir con sus familiares.

3. Desarrollo de técnicas que controlen el acto de alimentación. Se emplearon técnicas específicas para ayudar a los pacientes a reducir la velocidad de su conducta alimentaria y para estar pendientes de los varios componentes del proceso de alimentación, así como lograr el control de estos componentes. Los ejercicios incluían el contar cada bocado de comida deglutido y el dejar los cubiertos sobre el plato (soltarlos), después de cada tres bocados, hasta que este tercer bocado fuera completamente bien masticado y deglutido.

4. Reforzamiento de la conducta que demore o controle la alimentación. Se delineó un programa de reforzamiento mediante un sistema de puntos, para controlar la conducta alimentaria. El poner en práctica los ejercicios de control sugeridos durante los episodios de alimentación le hacían ganar al paciente cierto número de puntos; elegir una alternativa frente a una gran tentación, les hacía ganar el doble de estos puntos. Los puntos eran cambiados por dinero, el cual se otorgaba en la siguiente sesión y se donaba para todo el grupo. Además del reforzamiento positivo, también se utilizaba el reforzamiento negativo. Por ejemplo, el control sobre el consumo de bocadillos se lograba “condimentando” los bocadillos favoritos con aceite de castor, que les daba un sabor aversivo. Además, al fallar en el control ejercido hacía que perdieran los puntos ganados.

Este programa es diferente de otros previamente utilizados, al menos en dos aspectos: (a) infrecuente uso de la bascula y (b) programas de reforzamiento separados, un programa para los ejercicios de auto-control y otro para la pérdida de peso. (a)En investigaciones previas se ha pesado a los pacientes más frecuentemente aunando contingencias luego de pesarlos hasta cuatro veces al día. Semejantes fluctuaciones de corto plazo en el peso, pueden ser debidas a factores fisiológicos como los cambios en los fluidos corporales, mismos que resultan imperfectamente relacionados con los ejercicios de control conductual o con la conducta alimentaria. Su reforzamiento, entonces, puede ser contraproducente. (b) El objetivo principal de nuestro programa es el desarrollo del auto-control de la conducta alimentaria y la pérdida de peso considerada como una consecuencia del comportamiento adaptativo resultante del auto-control. Por lo que se establecieron programas de reforzamiento separados, para el auto-control y para la baja de peso.

RESULTADOS El peso perdido en cada paciente se grafica en las Figuras 1 y 2. Ahí hay que resaltar dos hallazgos. Primero, en cada cohorte el promedio de peso perdido para el grupo bajo modificación de conducta fue mayor que en el grupo control, 24 vs. 18 libras para la primera cohorte y 13 vs. 11 libras para la segunda. El segundo hallazgo es que hubo mayor variabilidad en el grupo bajo modificación de conducta, lo que hizo que entre el grupo experimental y el grupo control no hubiera una diferencia estadísticamente significativa.

La gran variabilidad en la ejecución de los pacientes en los grupos bajo modificación de conducta hace surgir cuestionamientos intrigantes para las siguientes investigaciones ya que los mejores y los peores resultados se obtuvieron en estos grupos. Pareciera ser que la modificación de conducta puede ser marcadamente efectiva en ciertos pacientes y bastante inefectiva en otros. Una meta principal para las siguientes investigaciones será el esclarecen variables predictivas de los efectos esperados, así como la replicación de estos resultados.

REFERENCIA Penick S. B., Filion R., Fox S., & Stunkard A. J. Behavior Modification in the Treatment of Obesity Psychosomatic Medicine, 1971, 33, 49-55