Programa Nacional de Sangre Discordancia en Resultados de Pruebas Serológicas en Medicina Transfusional Programa Nacional de Sangre Julio, 2011

Situación país - El tamizaje serológico se encuentra centralizado en los Centros productores MSPBS – CNTS y H Nacional IPS – H Central UNA – H de Clínicas y CMI Privados - Todos participan de un programa de evaluación externa del desempeño en serologia proveído por el Hemocentro de Sao Paulo – Brasil / OPS – distribuido y controlado por el PNS con una frecuencia de 2 veces por año desde el año 2007

Perfil del tamizaje Serológico RES S.G. 972/2005 Situación país - Tamizaje serológico al100% de las Unidades Colectadas - Donación Voluntaria a nivel país: 15% en el año 2009 20% en el año 2010 Perfil del tamizaje Serológico RES S.G. 972/2005 HIV: anticuerpo anti HIV 1 y 2 Hepatitis B: antígeno de superficie y anticuerpo Core B Hepatitis C: anticuerpo anti HCV Chagas: anticuerpo anti Tripanosoma cruzi Sifilis : anticuerpo anti Treponema Pallidum HTLV 1y2: anticuerpo anti HTLV 1y 2 Todos por Método de ELISA de 3° Gen o mas HTLV (virus linfotrópico de las células T humanas)

Total Donaciones 2010 País: 67.000

DONANTES VOLUNTARIOS  AÑO NUMERO 2005 4.711 2006 4.719 2007 5.690 2008 7.566 2009 9.095

Principales Indicadores – Año 2008 Numero de unidades con marcadores positivos de infección Total de Unidades Tamizadas: 59.757 Número Abs. - Prevalencia - Cobertura HIV: 223 - 0.37 % - 100% Ag. de Sup p/Hep B: 219 - 0.37 % - 100% Ac. Core Hep B: 2 376 - 3.98 % - 100% Hep. C: 265 - 0.44 % - 100% Tripanosoma Cruzi: 1 927 - 3.22 % - 100% Sífilis: 4.859 - 8.13 % - 100% HTLV 1y2: 134 - 0.29 % - 76,48% TOTAL DE UNIDADES DESCARTADAS: 10 000 unid.

Principales Indicadores – Año 2009 Numero de unidades con marcadores positivos de infección Total de Unidades Tamizadas: 66873 Número Abs. - Prevalencia - Cobertura HIV: 411 - 0.62 % - 100% Ag. de Sup p/Hep B: 283 - 0.42% - 100% Ac. Core Hep B: 2535 - 3.8 % - 100% Hep. C: 213 - 0.32 % - 100% Tripanosoma Cruzi: 1907 - 2.85 % - 100% Sífilis: 5584 - 8.35 % - 100% HTLV 1y2: 156 - 0.2 % - 100% TOTAL DE UNIDADES DESCARTADAS: 11085 unid.

Año 2009 - Se analizaron 66873 unidades distribuidas en las diferentes regiones sanitarias, el mayor número de hemocomponentes 53888 (81%) corresponden a la Capital y Central mientras que el 12985 (19%) corresponden al resto del país. - La prevalencia media nacional de marcadores serológicos de infecciones transmisibles por transfusión sanguínea: HIV: 0,6% - Hbs Ag: 0,4% - HBc Ac. Hep B: 3,8% - HC Ac: 0,3% - Chagas: 2,8% - Sífilis: 8,3% - HTLV 1 y 2: 0,2. - Las regiones de Asunción y Central, Ñeembucu, Guaira, Caazapá y Misiones se encuentran por debajo de la media nacional.

PREVALENCIA MEDIA DE REACTIVIDAD A MARCADORES DE INFECCION

DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE REACTIVIDAD ACUMULADA A PRACTICAS DE RIESGO 0 -7 % 7.5 – 12% 12.5 – 17% - HIV - Hepatitis B y C - HTLV 1 y 2 - Sífilis

DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE REACTIVIDAD A CHAGAS 0 -2 % 2.3 - 3.5% 3.8 - 7 %

REPÚBLICA DEL PARAGUAY ENFERMEDAD DE CHAGAS: PARAGUAY, 2009 PREVALENCIA Y DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA. 0.1% A 35%, ÍNDICES DE INFESTACIÓN TRIATOMÍNICA (A NIVEL DEPARTAMENTAL) 150,000 PERSONAS INFECTADAS 3.444.000 Población expuesta en zonas endémicas 13% PREVALENCIA DE INFECCIÓN MUJERES EN EDAD FÉRTIL INFECTADAS EN 2 DPTOS ENDÉMICOS. (Paraguarí. Cordillera) 500 casos por año 4 % FRECUENCIA DE TRANSMISIÓN CONGÉNITA/ 40 casos por año 0.1 A 1.4 % PREVALENCIA DE INFECCIÓN EN NIÑOS DE 1 A 5 AÑOS DE EDAD 2.85 % PREVALENCIA- BANCOS DE SANGRE 8-20 % 100 Km Chaco Región Oriental 0.1- 5 % 2-35 % 4 % REPÚBLICA DEL PARAGUAY SEROPREVALENCIAS

Pruebas Serológicas en Medicina Transfusional Programa Nacional de Sangre

Serología La serología es una disciplina basada en la detección de anticuerpos (o antígenos) específicos contra un determinado microorganismo. Virus: Hepatitis B – C, VIH, HTLV 1 y 2 Bacterias: Treponema pallidum Sífilis Protozoarios: Plasmodium Malaria Tripanosoma cruzi Enfermedad de Chagas Hongos: Candida albicans Candidiasis - Debería llamarse con mayor propiedad Inmunodiagnóstico, ya que serología es un término antigüo que alude a la utilización de suero como material biológico en el cual se realiza el estudio. De todos modos, ambos términos se consideran sinónimos.

Serología Para que las probabilidades de éxito en el diagnóstico serológico se acerquen a la certeza es imprescindible: Seleccionar adecuadamente el método a emplear, La toma de muestra Interpretar adecuadamente los resultados. Uno de los mitos existentes es que las pruebas serológicas solucionan todos los problemas diagnósticos lo cual está alejado de la realidad

Tamizaje clínico de donantes-Interrogatorio para selección Flebotomía – Venopuntura Colecta de la unidad de sangre Tamizaje Serológico e Inmuno hematológico Separación en: Glob. Rojos Plasma Plaquetas Crioprecipitado Según Condic especiales: GR 2-6° PFC - -30° Plaq – 22° Crioprec – 30° Según Condic especiales de mantenimiento de cadena de frio Según Indicaciones transfusionales precisas incluidas en las Guiad de Uso Apropiado

Una Serie de Pasos Interconectados Seguridad Transfusional : Una Serie de Pasos Interconectados Serología Reclutamiento Distribución Selección Administración Criterio transfusional Colecta y Fracc. Monitoreo & evaluación Inmunohem PRODUCTO Producto PROCESO Dzick W. Emily Cooley Lecture 2002: Transfusion Safety in the Transfusion 2003; 43(9):1190.

Sistema de Calidad Define todos los procesos y procedimientos que deben ser puestos en el lugar para asegurar la efectividad de los test de tamizaje. Su implementación minimiza errores y asegura que: Pruebas apropiadas se llevan a cabo en las muestras correctas Se obtienen resultados precisos  Sólo sangre no reactiva y sus componentes son liberados para transfusión o para su uso en la industria. Sangre analizada y componentes sanguíneos están disponibles en todo momento.

Sistema de Calidad Elementos: - Manejo de Gestión - Estándares de Calidad - Documentación - Trazabilidad - Entrenamiento - Valoración - Mantenimiento preventivo y Calibración

Criterios para la selección de pruebas Serológicas 1- El propósito de la prueba: tamizaje, diagnóstico 2- La sensibilidad y especificidad 3- La prevalencia de la infección 4- Los costos asociados

Criterios para la selección de pruebas 1-Pruebas de tamizaje y diagnósticos - El screening microbiológico de la sangre realizados a donaciones provenientes de personas aparentemente sanas y asintomáticas con el objetivo de descartar la presencia de infecciones y brindar seguridad transfusional Las pruebas diagnósticas son realizadas como parte de investigación clínica con el propósito de buscar un diagnóstico de infección basados en signos o síntomas o la presencia de un determinado riesgo de infección. En general no existen diferencias entre las pruebas de tamizaje y las pruebas diagnósticas. - Las diferencias radican: en los motivos por los que se realiza el test, la población a ser estudiada, la interpretación de los resultados y las acciones subsiguientes. Screening Donated Blood for transfusion Transmissible Infections, WHO. 2007

Criterios para la selección de pruebas 1-Pruebas de tamizaje y diagnósticos - Las pruebas de tamizaje de la sangre envuelve un único test y como resultante una acción que puede ser el descarte o la liberación de la donación, inclusive aunque el test deba ser repetido - Los test diagnósticos envuelven otras pruebas durante un periodo de tiempo ya sea para diagnóstico precoz de una infección o la monitorización de la infección - Los test diagnósticos deben estar en instalaciones separadas a las de tamizaje de sangre debido a que manejan materiales de riesgo biológico. Screening Donated Blood for transfusion Transmissible Infections, WHO. 2007

Criterios para la selección de pruebas 2-Sensibilidad y Especificidad - La sensibilidad es la capacidad de una prueba en identificar los individuos verdaderamente positivos, su capacidad de detectar antígenos o anticuerpos, aun cuando estén presentes en pequeñas cantidades . - La especificidad es la capacidad de una prueba en identificar los individuos verdaderamente negativos, su capacidad de caracterizar muestras no reactivas cuando antígenos o anticuerpos no están presente. - Las pruebas de tamizaje requieren de una levada sensibilidad, mientras que las de diagnostico requieren alta especificidad. Por mejor que sea la sensibilidad de los tests serológicos para los virus HIV, HCV y HBV hemos de considerar el período de ventana inmunológica, la posibilidad de que los antígenos o anticuerpos estén en bajos títulos y las variantes virales que pueden no ser detectadas por algunos tests

Criterios para la selección de pruebas 3-Prevalencia de la Infección - Tamizaje serológico de algunas infecciones deben realizarse según la evidencia de la epidemiología local. Ejemplo: Enfermedad de Chagas en Paraguay - El Valor Predictivo (VP) depende de la prevalencia de la infección. Así, en zonas de alta endemicidad el VP+ de un resultado positivo es más alto que en una zona no endémica (y por lo tanto la probabilidad de resultado falso positivo es menor). (Stites, D; Abbas T., 2007)

Criterios para la selección de pruebas 4-Costos Asociados Costo de la prueba Numero de muestras a ser procesadas Capacitación del personal Equipamientos requeridos Disponibilidad, sustentabilidad y vencimiento de kits y reactivos Sistema de Calidad Mantenimiento Al hablar de costos asociados es fundamental recordar que el sistema electo debe ser aplicable a nivel pais, no debiendo permitirse que existan diferencias entre las pruebas de tamizaje realizadas en los centros productores. Con respecto al HIV, HBV y HCV, lo ideal sería asociar tests NAT (Nucleic acid amplification Technology) al tamizaje serológico, para disminuir el riesgo de transmisión por transfusión, porque se consigue acortar el período de la ventana inmunológica. Aunque la importancia del uso de tests NAT junto con el tamizaje serológico está ampliamente comprobada, debido a problemas principalmente económicos y de infra estructura, hasta el momento no ha sido posible implementarlos en todos los bancos de sangre de Latinoamérica.

Calificación Serológica - Res S.G.972/ 2005 – Se tamiza obligatoriamente para 6 marcadores serológicos: HIV – Hepatitis B(Antígeno de Sup. y Core B)- Hepatitis C – Chagas – Sífilis – HTLV 1y2 - Método de ELISA – ultima generación – mayor sensibilidad y especificidad Calificación Inmunohematológica: Tipificación de Grupo Sanguíneo ABO y Rh – Fenotipos Rh y Kell - Otros grupos menos frecuentes En los últimos años hemos podido observar en mayor proporción el uso de inmunoensayos tipo ELISA y la substitución gradual de tests de HA, IFI y floculación, debido a problemas referentes a la lectura visual (subjetiva) y al gran número de resultados falsos positivos y falsos negativos que se generaban. Hoy en día hay una tendencia para utilizar tests por quimioluminiscencia (CLIAs) que en verdad presentan la misma sensibilidad y especificidad de los tests ELISA. Las características de ambos son similares, cambiando únicamente la manera de detectar los inmuno complejos formados al final de las reacciones

CUALQUIER RESULTADO POSITIVO Algoritmo de Tamizaje Serológico Parásitos Bacterias Muestra del donante: Técnicas de screening Virus HEPATITIS VIRALES Enf. asoc.a Retrovirus CHAGAS Ac: Ac. SÍFILIS: Ac/Reaginas Hep. B: Ag: HBsAg. Ac: a-core HIV 1y 2: Ac: a-HIV 1y2 Hep. C: Ac. HTLV l y ll: Ac. RESULTADOS NEGATIVOS CUALQUIER RESULTADO POSITIVO UNIDAD INICIALMENTE CUARENTENADA Repetición Muestra inicial Muestra de la bolsa UNIDAD HABILITADA Nueva muestra del donante* Negativos Positivo/s *Confirmación, diagnóstico y orientación por el Laboratorio de Diagnóstico

Resultados Discordantes Se llama discordancia serológica cuando en un mismo paciente dos pruebas dan resultados diferentes Qué hacer ante un resultado discordante ? Repetir el estudio con la misma muestra Realizar una tercera reacción - Solicitar nueva muestra, en lo posible no inmediata

Resultados Indeterminado - Otra situación que suele presentarse en métodos con lectura espectrofotométrica, como es el caso de ELISA, es que los valores de Densidad Óptica (DO) se sitúen muy cerca del valor de corte ( ±10% ), en cuyo caso el resultado no debe considerarse positivo ni negativo, sino indeterminado

Causas de Reactividades no especificas - La causa primaria para reactividades no específicas (Biological False Reactive – BFR) parecen ser reactividad de anticuerpos inespecífica, tanto contra epitopes virales o no virales. Esto es indicado por la frecuente asociación entre resultados BFR con la producción aumentada de anticuerpos que ocurre durante la respuesta inmune incluyendo los siguientes: Vacunaciones como la influenza o la rabia. Infecciones recientes o reacciones alérgicas agentes relacionados inmunológicamente - Autoanticuerpos Philip Kiely and Erica Wood - Can We Improve the Management of Blood DonorsWith Nonspecific Reactivity in Viral Screening and Confirmatory Assays? Transfusion Medicine Reviews, Vol 19, No 1 (January), 2005: pp 58-65

Causas de Reactividades no especificas Relacionados a la prueba: Lotes diferentes Cambios introducidos en el ensayo Valor de corte/Cutoff Ratios Intensidad de señal de las muestras Philip Kiely and Erica Wood - Can We Improve the Management of Blood DonorsWith Nonspecific Reactivity in Viral Screening and Confirmatory Assays? Transfusion Medicine Reviews, Vol 19, No 1 (January), 2005: pp 58-65

Pruebas confirmatorias - Son realizadas por motivos diferentes a las pruebas de tamizaje - Pruebas de confirmación efectivas requieren una estrategia adecuada y bien diseñada, que incluye la selección del ensayo y el algoritmo de confirmación para cada Enfermedad Transmisible por Transfusión (ETT) Deben ser realizado en laboratorios de referencia - También se debe contar con un sistema de calidad Aunque en la mayoría de los países, la confirmación de los resultados no es obligación de los bancos de sangre,  consideramos que debe ser realizada (interna o externamente) con el fin de poder orientar correctamente a los donantes y direccionarlos, cuando sea necesario, a servicios de apoyo y seguimiento ambulatorio. Esa logística no es solamente científicamente correcta sino éticamente indispensable

Pruebas confirmatorias Principalmente busca definir el status del donante. Donaciones que son repetidamente positivas deben ser confirmadas y los resultados pueden ser: Prueba confirmatoria Negativa Prueba confirmatoria no conclusiva Prueba confirmatoria Positiva

Pruebas confirmatorias Prueba confirmatoria Negativa: donante no esta infectado con esa patología específica. Sin embargo debido a que muestra resultados repetidamente positivos en las pruebas de tamizaje y resultados negativos en las pruebas confirmatorias debe ser aconsejado adecuadamente y referido temporalmente como donante hasta que muestre resultados negativos en las pruebas de tamizaje de seguimiento. El donante en este caso puede ser aceptado para futuras donaciones.

Pruebas confirmatorias Prueba confirmatoria positiva: confirma que el donante está infectado y debe ser diferido para futuras donaciones. Se debe realizar una consejería adecuada y referirlo a un institución médica para su seguimiento y tratamiento.

Pruebas confirmatorias Prueba confirmatoria no conclusiva: un resultado no conclusivo es usualmente debido a Reactividad no específica no relacionada a la presencia del agente infeccioso. El donante debe ser aconsejado, diferido como donante voluntario y se debe realizar un seguimiento.

PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE

Algoritmo Screening Donated Blood for transfusion Transmissible Infections, WHO. 2007

Pruebas confirmatorias