PROYECTO DE LEY QUE CREA UN SISTEMA DE FINANCIAMIENTO PARA TRATAMIENTOS DE ALTO COSTO Y RINDE HOMENAJE PÓSTUMO A DON LUIS RICARTE SOTO GALLEGOS Sebastián Pavlovic J. Superintendente de Salud (TP) Comisión de Salud H. Cámara de Diputados Marzo de 2015

La cobertura financiera de las enfermedades catastróficas en el sistema privado de salud.

A menor renta mayores copagos en ISAPREs La protección financiera es regresiva en el sistema ISAPRE 3 % de copagos según renta en el sistema ISAPREs Fuente: CCID Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud

A mayor edad mayor es la prima en ISAPREs Los valores de las Primas son mucho mas altas en los Adultos Mayores y la brecha con el 7% aumenta con la edad 4 Fuente: CCID Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud

Mujeres y Adultos Mayores: copagos mayores La protección financiera es menor para mujeres y adultos mayores 5 Fuente: CCID Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud

En base a una escala de 1 a 7, donde 1 significa "MUY INSATISFECHO" y 7 "MUY SATISFECHO", ¿Cuán satisfecho está usted en términos generales con …..? Nivel de satisfacción con plan de salud Casos: 1001 FUENTE: CADEM 2014 Promedio ,0

Asimetría y Opacidad Información Actos unilaterales arbitrarios y judicializados Discriminación por riesgo y selección adversa Sistema capta como Seguridad Social y opera como Seguro Individual

Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas Asume costo de las prestaciones una vez que supera el deducible y hasta el tope del plan. Acceso: Acceso a la Red Notificación y/o aviso al prestador GES CAEC No incluye medicamentos ambulatorios

Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas Aspectos positivos: Gestión de casos Aumento de cobertura financiera No es un listado ni de prestaciones ni de patologías Aspectos negativos: Barreras de entrada Insuficiencia de la Red Exclusión de la enfermería vs. Hospitalización Domiciliaria Fallos Tribunal Especial de la Superintendencia de Salud: Acceso: (In)suficiencia de la red Notificación y/o aviso al prestador: inutilidad cuando ha ingresado correctamente Mala gestión del agente de ventas

Comentarios respecto del proyecto de ley

La cobertura financiera de enfermedades catastróficas en todo el sistema de salud. Constitutivo de derechos para todos y todas.

Misión de la Superintendencia de Salud “Proteger y Promover los Derechos en Salud de las Personas, con relación a Fonasa, Isapres Y Prestadores”

Atribuciones de la Superintendencia: Corresponderá a la Superintendencia supervigilar y controlar a las instituciones de salud previsional, en los términos que señale este Capítulo, el Libro III de esta Ley y las demás disposiciones legales que sean transitorio aplicables, y velar por el cumplimiento de las obligaciones que les imponga la ley en relación a las Garantías Explícitas en Salud, los contratos de salud, las leyes y los reglamentos que las rigen. Asimismo, la Superintendencia de Salud supervigilará y controlará al Fondo Nacional de Salud en todas aquellas materias que digan estricta relación con los derechos que tienen los beneficiarios del Libro II de esta Ley en las modalidades de atención institucional, de libre elección, y lo que la ley establezca como Garantías Explícitas en Salud. Igualmente, concernirá a la Superintendencia la fiscalización de todos los prestadores de salud públicos y privados, sean éstos personas naturales o jurídicas, respecto de su acreditación y certificación, así como la mantención del cumplimiento de los estándares establecidos en la acreditación.

Ámbito de aplicación del proyecto. El espíritu de la ley es abarcar a todas las personas, independiente de su sistema de salud. Se incorpora el sistema de salud de las FF.AA. y el de Carabineros. Las isapres no tienen obligaciones en este proyecto de ley. Informar a sus beneficiarios de la existencia de este beneficio Dar cuenta a FONASA de estas informaciones y/o notificaciones Contribuir al financiamiento de acuerdo al contrato previsional de salud. La cobertura financiera respecto de los beneficiarios isapres debe traducirse en el financiamiento de: Eventualmente, diferencial entre deducibles. Mayor valor respecto del tope del plan de salud.

Acceso al Sistema: Tema critico: cuando y como acceden los beneficiarios al sistema Experiencias que pueden servir para la tramitación de este proyecto de ley: GES CAEC Urgencia Situación de los beneficiarios domiciliados en localidades con red inexistente o insuficiente (costos logísticos) Acreditación de Prestadores vs. Sistema de Aprobación (y convenio)

En materia de Fiscalización El otorgamiento de los beneficios, prestaciones, garantías y coberturas debe ser fiscalizado por la Superintendencia de Salud. Respecto de Fonasa, se propone fiscalizar el ingreso al sistema por parte de los beneficiarios. En cuanto a los prestadores, la fiscalización se debiera relacionar con la oportunidad en el tratamiento y la correspondencia de los bienes y servicios otorgados

En materia de Fiscalización El sumario sanitario - para las materias sugeridas – puede no resultar las mas adecuada para la naturaleza de los servicios fiscalizados Se debiera incluir como sanción para todo los casos de incumplimiento, además de las sanciones específicas, el reintegro del beneficio reajustado, con interés y recargo (tal como ocurre hoy con el no pago de las cotizaciones previsionales) Se debe tener especial atención con las sanciones adicionales establecidas, que implican cancelaciones de registros y/o exclusión de prestaciones(por ejemplo, GES y MLE) y su impacto en la Red de Salud

Comentarios finales La respuesta a las apreciaciones anteriores definirá la intendencia que se hará cargo del tema, su procedimiento y las necesarias nuevas atribuciones. Ellas deben decir relación con los 3 ámbitos en virtud de los cales la Superintendencia ejerce sus atribuciones: regulación, fiscalización y resolución de conflictos.

Gracias