Retos para el futuro en el control de las Infecciones Intrahospitalarias Dr. Mario Godino Médico Intensivista Comisión Asesora de Control de Infecciones Hospitalarias (IH) MSP. Uruguay Grupo Técnico Asesor de la Comisión de Seguridad del Paciente y Prevención del Error en Medicina. MSP. Uruguay Comité de IIH Hospital Maciel Montevideo Uruguay Congreso Internacional de Prevención de Infecciones Intrahospitalarias Viernes, 20 de mayo del Quito - Ecuador

Proteger al más Débil Lograr una Atención Médica Segura

HIGIENE DE MANOS Vigilancia Educación Sanciones Premios Evidencia Científica

160 años de evidencia científica y lograr una adecuada higiene de manos continua siendo el reto

¿Qué sabemos? Obstáculos Vinculados a la logística Obstáculos vinculados a los patrones de conducta y Motivación Obstáculos vinculados al Sistema

Obstáculos Vinculados a la logística Lavabos escasos o mal situados Sobrecarga de Trabajo sumado al tiempo que insume un correcto lavado de Manos La adherencia disminuye con el número de camas de 70 % para habitaciones con 1 cama,59 % para 2 camas, 55 % para 3 camas, 48 % para 4 camas, y 33 % para 5 camas

¿Cómo y con Qué?

El alcohol gel facilita la adherencia al lavado de manos ☺ Accesible ☺ Frotación de pocos segundos ☺ Emolientes que protegen la piel ☺ Germicida ☺ No se contamina ☺ No genera Resistencia

¿Dónde ubicar Dispensadores?

Obstáculos vinculados a los patrones de conducta y Motivación Mejoramos cuando somos Observados Respondemos a la presión de nuestros pares :La adherencia pasa de 44% a 61% cuando pensaban que eran observados Emerging Infectious Diseases Vol. 7, No. 2, March–April 2001 Mejoramos si somos concientes de ser un Modelo para Otros Gradiente de Autoridad Liderazgo positivo

¿Lo has visto? Ha presenciado conducta disruptiva en un Médico Ha presenciado conducta disruptiva en una Nurse 77% 65% THE PHYSICIANEXECUTIVE SEPTEMBEROCTOBER 2004

¿Quienes y Dónde? Mas del 50% de la conducta Disruptiva involucra a Nurses  Cirugía General 28%  Cardiocirugia 21%  Neurocirugía 15%  Cirugía Ortopédica 7%  Cardiología 7%  Obstet. Ginecológica 6%  Gastroenterología 4%  Neurología 4% THE PHYSICIANEXECUTIVE SEPTEMBEROCTOBER 2004

Respuesta sicológica y comportamental: Se sintieron estresados Frustrados Pérdida de la habilidad para concentrarse Alteración en la colaboración Comprometida la transferencia de información Disminución en los niveles de comunicación The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety August 2008 Volume 34 Number 8

Comportamiento Disruptivo: Implicancias Clínicas The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety August 2008 Volume 34 Number 8

¿Como reaccionamos frente al comportamiento Disruptivo? 1700 ENCUESTADOS 1143 ENFERMERAS 106 MEDICOS 266 ASISTENTES Y ADMINISTARTIVOS MULTICENTRICO Hospitales Generales Hospitales Pediátricos Universitarios y No Universitarios Urbanos; suburbanos y Rurales SILENCIO Y AISLAMIENTO

7 CONVERSACIONES CRUCIALES MédicosNurses Reglas Rotas84%62% Errores92%65% Falta de Apoyo60%53% Incompetencia81%53% Trabajo en Equipo Deficiente 88% Falta de Respeto77% Abuso de Autoridad52% < 10% Habla del tema con su colega 70% de los médicos considera que hablar con su colega no es un problema de su incumbencia. Se perpetúan las conductas Disruptivas

GENERAR LIDERES DE OPINIÓN Y MOTIVACIONALES La existencia de Lideres de opinión que se constituyan en Modelos es fundamental para generar adhesión por parte de los funcionarios Convencer a los Jefes de Departamentos para que cumplan correctamente con la Pauta es importante en la modificación del comportamiento del personal de Salud Desde las Jefaturas reconocer y estimular la capacidad y el potencial de cambio tanto individual como grupal

GENERAR UNA CULTURA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD Higiene de Manos = Seguridad del Paciente Los administradores deben generar en la institución un ambiente de calidad asistencial y de adherencia a la pauta con una fuerte apuesta a estrategias de prevención Desarrollar una política donde se contemple la participación activa de los individuos en la promoción del modelo que deje en claro la prioridad institucional

Objetivo alcanzable

A 160 años de SEMMELWEIS La compleja dinámica de los cambios de comportamiento implica la aplicación de estrategias multimodales que combinen: Educación, motivación y cambios en el sistema (Cultura de Seguridad)

USO RACIONAL DE ATB

Disponer de ATB es crucial en la medicina Moderna Spellberg CID 2004; 88. P 1279 ¿ERA PREANTIBIÓTICA?

Nuevas moléculas aprobadas desde 1980 (EE.UU.) Cáncer67 Inflamatorios 33 Metabolismo34 Respiratorio32 Antiinfecciosos31 Neurología24 Vacunas18 Psiquiatría16 Cardiología15 Hematología12 Gastro intestinal13

PREGUNTAS IMPORTANTES ANTES DE INICIAR UN TRATAMIENTO ATB. 1) Está indicado iniciar antibióticos? 2)Se han tomado, examinado y cultivado muestras adecuadas? 3)Cuales son los microorganismos más probables? 4)Si hay varias opciones, cual es la mejor? 5) Está indicado usar combinación de antibióticos? 6) Cuáles son los factores importantes del huésped? 7) Cuál es la mejor vía de administración? 8) Cuál es la dosis adecuada? 9) El tratamiento inicial, se adecuará al obtener los cultivos? 10) Cuál es la duración optima del tratamiento, es probable la selección de microorganismos resistentes?

Aspiración de Vía Aérea VARIABLES ANALYZEDPts with confirmed pneumonia (N-%) Pts without pneumonia (N-%) P Total Patients: 8223 (28%)59 (72%) Fever in first 48 h10/23 (43%)31/59 (52%)NS Fever days13/23(57%)26/59 (44%)NS Leukocytosis in first 48h17/23 (74%)37/59 (63%)NS Leukocytosis 2-5 days13/23 (57%)31/59 (53%)NS Unilateral focal consolidat12/23 (52%)8/59 (13%) RR3,3(IC1,7- 6,4) H Bagnulo, M Godino :Strategy to reduce antibiotic prescription in cases of airway aspiration Critical Care 2009, 13(S 1):P321

82 Pts AWA Confirmed Clinically and Microbiological Confirmed Pneumonia 23pac(28%) CPIS>6 17pts(74%) CPIS<6 6pts(26%) SQTA+ 21pts(91%) SQTA – 2pts(9%) Without pneumonia 59 pac(72%) CPIS>6 10pts(17%) CPIS<6 49pts(83%) SQTA+ 14pts(24%) SQTA – 45pts(76%) H Bagnulo, M Godino :Strategy to reduce antibiotic prescription in cases of airway aspiration Critical Care 2009, 13(S 1):P321 VPN 97%

CPIS< 6CPIS ≥ 6 SQTA + Colonization Infection Pneumonia Antibiotic Therapy SQTA –Without pneumonia Not antibiotic Lung Inflamation Aspiración de Vía Aérea This strategy can reduce antibiotic consumption in 51% of our patients H Bagnulo, M Godino :Strategy to reduce antibiotic prescription in cases of airway aspiration Critical Care 2009, 13(S 1):P321

¿Los viejos Antibióticos pueden ser nuestros nuevos amigos?

Staph. aureus Meticilino Resistente Nuestra experiencia en Uruguay Hasta el 2001 una única clona, sólo sensible a Vancomicina, Rifampicina y ac. Fusídico Responsable de hasta el 58% de los aislamientos en áreas críticas.

Staff. aureus Meticilino Resistente Nuestra experiencia en Uruguay Desde 2002/03 emergencia de una clona de CA-MRSA (leucocidina de P-V) produce infec. graves de piel y partes blandas. Muy metastasiante. Perfil de sensibilidad más amplio: 4FQ; aminoglucósidos; cotrimoxazol inducible a clindamicina A partir del 2006 reducción del Nº de caso y s/t de la gravedad de los mismos. R

Staph. aureus Meticilino Resistente Nuestra experiencia en Uruguay A partir del 2005 comienza a circular una nueva clona Hospitalaria (cordobesa) que es sensible a Vanco, Rifa, Cot y en oportunidades a Genta y/o 4FQ A nivel hospitalario 3 clonas:  Tradicional (brasilera)  CA-MRSA  Nueva (cordobesa) Esta última se vuelve claramente dominante a partir de mediados del 2006

Presentación Clínica con Compromiso Pulmonar 1)NEUMONIA COMUNITARIA GRAVE, que frecuentemente es multilobar, bilateral, con tendencia a la cavitación y al empiema. 2) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR SÉPTICO: Áreas de condensación bilaterales de distribución periférica, con imágenes en cuña y capitación. El mecanismo es por bacteriemia y la presencia de un foco cutáneo puede o no ser evidente en el momento del ingreso

CoT en NAV por MRSA CoT  Fármaco único  160 mg TMP mg SMZ c/8 hs  Concentraciones en sangre y líquido de LBA  CIM de los organismos

20 pac con NAV tardías por MRSA entre 6/06 y el 3/07; en 14 se realizaron dosificaciones  SAPS II: 32  Días en UCI: 28  Mejoría clínica 17/20  Erradicación microbiológica 18/20; en 6 pac se comprobó sobreinfección por otro patógeno  En 2 pac persiste la colonización al alta  La esterilización se obtiene en una media de 5 días  Mortalidad global: 3 pac  Mortalidad relacionada a NAV: 2 pac  Ningún efecto colateral !

TPM Concentración en Sangre4,1 ± 1,7 micro/ml Concentración en LBA0,14 ± 0,1 micro/ml CIM: 0,04 mg/lit. Concentración en Sangre51,4 ± 17 micro/ml Concentración en LBA0,8 ± 1,2 micro/ml SMZ

En Suma:  Eficaz en la respuesta clínica y microbiológica  Elevadas concentraciones en sangre  Bajas en el LBA pero igualmente obtiene la erradicación. (Actividad intracelular ?) Fármaco de primera línea en infec. graves por MRSA cuando la clona circulante es sensible al mismo.

Antimicrobial resistance: No action today no cure tomorrow ! TMP SMZ AMINOGLUCOSIDOS FOSFOMICINA?

From: Carlet: Curr Opin Infect Dis, Volume 17(4).August El círculo vicioso de la resistencia Desconocimiento

Limites de la “Descalamiento Terapéutico” 1)- Unicamente en pac con Infecciones graves 2)- Esforzarse en obtener la microbiología 3)- Reducir el espectro de acuerdo al antibioticograma Criticas al “Descalamiento terapéutico” I)- Se usa en cuadros de menor gravedad II)- Escaso esfuerzo por el diag. Microbiológico III)- Poca disposición a reducir el espectro si el pac esta mejorando Descalamiento terapeutico

Critical Care 2006, 10:R78 Pacientes con NAV (244) 24 UCI Españolas Se inicia con IMIPENEM + AG y/o Glucopeptido Desc 23% 39% MO Sensibles NO se descalo en 113p(46%) con cultivos neg (Se prolongo IMIPENEM > 11 dias) NO se descaló en Pacientes con riesgo de MOMR (Cual es el riesgo real en la unidad) NO se descaló en 15% de pacientes con Etiologia conocida (debido a mejoria clínica) TI 9% 23p

Descalamiento terapéutico 2011 The Cochrane Collaboration

BROTES DE MOMR Emergencia de Klebsiella pneumoniae productora de Carbapenemasa y resistente a Colistina

Nº personas Brotes epidémicos de IH, según servicio y nº de personas afectadas. Uruguay. Años (*) (*) Fuente:. Ministerio de Salud Pública. SNVIH. Se investigaron 24 brotes epidémicos, de los cuales 8 (33%) el MSP tomó conocimiento a través de rumores.

Línea de Tiempo de los Eventos Lic. V. Odizzio. Comité de Infecciones. SEMM- Mautone

FENOTIPO DE SENSIBILIDAD PREVIO A TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO:  Resistencia a  Betalactámicos,  CARBAPENEMS: Heteroresistencia  Blac + inhibidores,  Fluorquinolonas,  Aminoglucósidos (AAC6´),  Cotrimoxazol, y  COLISTIN (CIM mcg/L)  SENSIBILIDAD INTERMEDIA A TYGECICLINA (CIM 2 mg/L). EUCAST: Cut -off epidemiológico ≤2 mg/L. (Wild Type) Breakpoint clínico ≤1 mg/L: SENSIBLE, >2 mg/L : RESISTENTE  SENSIBILIDAD A FOSFOMICINA: halo 20mm: sensible (disco 50mcg Oxoid, MH-II BBL, criterio >15 mm “S”) KPC/Bacteriuria asintomática. 1er paciente

Medidas Implementadas Aislamiento de Contacto de los dos pacientes –Infectado, habitación individual (aislamiento) –Contacto no infectado ni colonizado Personal exclusivo. Instrumental exclusivo. Protección y/o desinfección del instrumental compartido. Fortalecer la higiene ambiental. No ingresar nuevos pacientes (Cierre de UCI). Ropa de trabajo exclusivo para esa guardia o turno. Búsqueda de los contactos, estudio de colonización (exudado rectal, urocultivo). Comunicación a la autoridad sanitaria nacional

FENOTIPO DE SENSIBILIDAD POST TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO: Tigeciclina. 1.Incremento significativo de CIM a carbapenems y otros antibióticos betalactámicos 2.Se pierde sensibilidad a FOSFOMICINA. 3.CONSERVA SENSIBILIDAD Intermedia a TYGECICLINA 2 mg/L KPC/2do paciente. Cultivos de vigilancia: rectal, orina, secreciones respiratorias

Screening de todos los pacientes en contacto con un caso índice Investigación epidemiológica con análisis de causa-raíz en casos con eventos de transmisión cruzada nosocomial con dos o más casos secundarios Medidas para mantener al staff clínico y a la administración informada Estrictas medidas de control de infección dirigidas a contener y finalmente erradicar los brotes hospitalarios. Coordinación y supervisión por las autoridades de salud pública

RECURSOS HUMANOS 4 Nurses c/ 1000 camas 32% IIH (Am J Infect Control 2005;33: )

Distribución del Tiempo Am J Infect Control 2002;30: )

Sobrecarga de Trabajo Am J Infect Control 2002;30: )

A ratio of 0.8 to 1.0 ICP for every 100 occupied acute care beds was suggested as adequate staffing Am J Infect Control 2002;30: ) ¿Enfermería de Enlace (LINK)?

CAMBIO EN EL PARADIGMA DE VIGILANCIA Y GESTIÓN DE IIH “ De recoger datos a intervenir ”

Principales patógenos de IH por localización. UCI adultos. Uruguay, año 2010 N° de infecciones= (*) Fuente:. Ministerio de Salud Pública. SNVIH.

Tasa de BRC (por mil días-cvc) según peso al nacer. Uci Neonatal. Uruguay

Bundle VVC Bacteriemia relacionada a catéter (%o). Uruguay. UCI adultos (*) Fuente:. Ministerio de Salud Pública. SNVIH.

“Monitoring: necessary but not sufficient”

"Es inaceptable que haya un error y no se analice la causa" Cambiar el Paradigma de la Culpa

Qué, Quién, Cómo y Por Qué

Segunda Victima

66

¿Porqué nos equivocamos?

“Trabajar como si estuviéramos vigilados sin estar vigilados”

¿Estamos en el Avión?

¿Como sostener las estrategias y los resultados en el Tiempo?

CAMBIO DE PARADIGMA Infecciones Evitables Intervenciones basadas en la mejor evidencia científica Aplicadas en estrategias Multimodales Bundles Check list Gestión del Cambio Cultural Cultura de Seguridad Reporte de Errores Trabajo en Equipo Lograr cambios sostenibles ( Proy Keystone) J Am Coll Surg 2005;201:349–358.Am J Infect Control 2008;36:S171.e1-S171.e5

“ Se debe hacer todo tan sencillo como sea posible, pero no más sencillo. ” Albert Einstein

“A Cambiar los Paradigmas”