Dr. Luis Morcillo Herrera XXV CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA DIGESTIVA INDICACIONES DEL TRASPLANTE RENO-PANCREATICO Dr. Luis Morcillo Herrera lmorcil@ull.es S. C. de Tenerife, 4 de Abril de 2006

Concepto clásico de DIABETES MELLITUS Alteración del metabolismo hidrocarbonado, con una cierta base genética, que es debida a una secreción (o a una acción) insuficiente o inadecuada de la insulina. Concepto clásico de DIABETES MELLITUS. Clásicamente se entiende por diabetes mellitus (DM) una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, con una cierta base genética, que coincide o es debida a una secreción o a una acción insuficiente o inadecuada de la insulina y que se caracteriza por dos tipos de manifestaciones: A) Un síndrome metabólico-hiperglucémico con expresión clinico-analítica sobradamente conocida; y B) Un síndrome vascular de afectación difusa y variable, cuya relación con el síndrome metabólico y ubicación en el contexto de la entidad aún hoy no está del todo aclarado.

Concepto clásico de DIABETES MELLITUS Y que se caracteriza por: Un síndrome metabólico-hiperglucémico con expresión clínica y analítica. Un síndrome vascular de afectación difusa y variable. Concepto clásico de DIABETES MELLITUS. Clásicamente se entiende por diabetes mellitus (DM) una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, con una cierta base genética, que coincide o es debida a una secreción o a una acción insuficiente o inadecuada de la insulina y que se caracteriza por dos tipos de manifestaciones: A) Un síndrome metabólico-hiperglucémico con expresión clinico-analítica sobradamente conocida; y B) Un síndrome vascular de afectación difusa y variable, cuya relación con el síndrome metabólico y ubicación en el contexto de la entidad aún hoy no está del todo aclarado.

DIABETES MELLITUS Hay quien opina que, es una enfermedad vascular, que cursa con hiperglucemia,…………….. Concepto clásico de DIABETES MELLITUS. Clásicamente se entiende por diabetes mellitus (DM) una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, con una cierta base genética, que coincide o es debida a una secreción o a una acción insuficiente o inadecuada de la insulina y que se caracteriza por dos tipos de manifestaciones: A) Un síndrome metabólico-hiperglucémico con expresión clinico-analítica sobradamente conocida; y B) Un síndrome vascular de afectación difusa y variable, cuya relación con el síndrome metabólico y ubicación en el contexto de la entidad aún hoy no está del todo aclarado.

Prevalencia mundial de la diabetes mellitus tipo 2* dieta raza actividad física hº familiar migración estilo de vida Melanesia 0.7 Tanzania 0.9 Nigeria 1 Camerún 1.1 Reino Unido 1.44 Indonesia 1.7 Islandia 2.5 Australia 3.3 Singapur 4 India 5.9 EEUU 6.1 Tanzania 7.1 EUROPA 7.2 (DECODE) Study Group) Singapur 8 Sudáfrica 10.8 Mauricio 11.9 Jamaica 12 EEUU 12.6 (mexicanos) EEUU 13 (raza negra) India 13.7 Kuwait 14.8 Alemania 15.1 Taiwán 16.8 Nauru 24.3 Canadá 26.1 (Sandy lake) EEUU 34.1 (indios PIMA) EPIDEMIA SIGLO XXI * ajustada por edad (%)

Tasas mundiales de diabetes mellitus: la epidemia que viene 1995 2000 2025 Años 10 20 30 40 50 60 70 80 Prevalencia estimada (millones) La diabetes mellitus tipo 2 está adquiriendo proporciones de auténtica epidemia. Como puede observarse en la diapositiva, se espera un espectacular incremento de los casos de diabetes probablemente en relación con el envejecimiento de la población, obesidad y sedentarismo. Este hecho condicionará un espectacular incremento de las enfermedades cardiovasculares y renales cuya patogenia está íntimamente vinculada a la diabetes. África Américas Mediterráneo Oriental Europa Sudeste asiático Pacífico oeste World Health Report 1997.

Tomado de: Rev Esp Economía de la Salud, 2003;2:147. Incremento de pacientes con DM2 durante los años 2003 a 2025 Fuente: P. Zimmet, International Diabetes Institute, Melburne, Australia. Tomado de: Rev Esp Economía de la Salud, 2003;2:147.

Epidemiología de la diabetes mellitus en Canarias: Prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 Autor/año lugar prevalencia Morcillo, 87 El Hierro 9.4% Martín,95 Lanzarote 7.9% Jiménez, 97 Lanzarote 5.6% ENCA,97 Canarias 7.9% De Pablos, 01 Gran Canaria 18.7%

Prevalencia de Diabetes en Canarias. Prevalencia de diabetes (conocida+desconocida) en la población canaria: Estudio ENCA, 1998 Prevalencia de Diabetes en Canarias.

Prevalencia de la DM en Canarias: Estudio de Guía, 1999 Prevalencia de diabetes total Prevalencia de diabetes por grupos de edad

Estudio de prevalencia de diabetes mellitus en la isla del Hierro Morcillo L. N = 834 edad > 30 años período 1987-88 9.4% Morcillo L, Santolaria F. Endocrinología 1995; 42(Supl 1):64

Estudios de Prevalencia: Canarias, El Hierro, 1988 9,4 % de la población > 30 años 5,2 % de la población total. 20 16,68 14,33 15 Prevalencia por 100 hab 10,74 10 6,02 3,15 5 0,89 1,86 0,12 0-17 0-17 18-24 18-24 25-34 25-34 35-44 35-44 45-54 45-54 55-64 55-64 64-74 64-74 >75 >75 Pacientes diabéticos en El Hierro en 1989 por rangos de edad. (Morcillo L,1988))

El riesgo relativo de muerte aumenta paralelamente con el aumento de los niveles de glucemia a las 2 horas independientemente de los niveles de glucemia basal (GPA) 2,5 2,0 1,5 Diapositiva 7 Riesgo relativo para todas las causas de mortalidad en sujetos no diagnosticados como diabéticos (DECODE) Los resultados del estudio DECODE demuestran que el riesgo relativo de muerte se incrementa según la glucosa plasmática a las 2 horas independientemente de los niveles de glucosa plasmática en ayunas (GPA). Puede verse claramente que en cada categoría de GPA, el nivel de riesgo de muerte se incrementa al incrementarse la glucosa plasmática a las 2 horas. Esto indica que los incrementos en la glucosa plasmática a las 2 horas están claramente relacionados con el riesgo relativo de mortalidad, independientemente de los niveles de GPA. Las categorías de glucosa plasmática en ayunas se definen como: normal <110 mg/dl, glucemia basal alterada (GBA) 110-124 mg/dl y diabetes ³126 mg/dl en ayunas. Las categorías de glucosa plasmática a las 2 horas se definen como: normal <140 mg/dl, tolerancia alterada a la glucosa (TAG) 140-198 mg/dl y diabetes ³200 mg/dl. DECODE Study Group. Lancet 1999; 354:617-621 Riesgo relativo mortalidad CV 1,0 ³200 0,5 140-200 GPP 2 h (mg/dl) <140 0,0 <110 110-125 126-140 ³140 Glucosa en ayunas (mg/dl) Ajustado para edad, centro, sexo DECODE Study Group. Lancet 1999; 354:617-621

La DM es la 6ª causa de muerte en España 1ª causa de ceguera en adultos Enf cardiaca y cerebrovascular 2-4x Amputaciones 20x 1ª causa de diálisis

DM2 y consecuencias en nuestro medio 20-30% de las cegueras registradas son por DM (ONCE, 3ª causa) Tras 10-20 a, 40-50% de pacientes con alteración renal 24-35% afectados por neuropatía (40% en el diagnóstico) ECV*: CI*, 10-25% de sujetos con DM2 ACV*, 5-15% de sujetos con DM2 EVP*: 5-30%. 50% de amputaciones no traumáticas de EEII* Las consecuencias de la DM2 son importantes pues producen un 20-30% de las cegueras, a los 10-20 años del diagnóstico casi la mitad de los pacientes presentan una alteración renal. Del 24 al 35% están afectados por una neuropatía, del 10 al 25% tienen claudicación intermitente, del 5 al 15% sufren un accidente vascular cerebral y del 5 al 30% presentan enfermedad vascular periférica que producen la mitad de las amputaciones no traumáticas. Además cabe decir que la DM produce una mortalidad de 2 a 3 veces la de un sujeto sin DM en pacientes diagnosticados de más de 40 años. En España la diabetes es la tercera causa de muerte en mujeres y la séptima en hombres. Más de las tres cuartas partes de los sujetos con DM2 fallecen por enfermedad cardiovascular y de ellos más de la mitad por infarto agudo de miocardio. * En pacientes diagnosticados > 40 años, la mortalidad es 2-3x superior a los sujetos sin DM. * En España representa la 3ª causa en mujeres y la 7ª en varones. * Entre 75-80% de las personas con DM2 fallecen por ECV*. 50-60% IAM*. ECV = Enfermedad cardiovascular, CI = Claudicación intermitente, ACV = Accidente cerebrovascular, EVP = Enfermedad vascular periférica, EEII = Extremidades inferiores, IAM = Infarto agudo de miocardio.

Registro Sociedad Española de Nefrología

Complicaciones de la Diabetes El control metabólico estricto no es suficiente. La mayoría de las terapéuticas actuales solo significan un intento por imitar al modelo fisiológico de interacción pancreas-tejidos periféricos con resultados muchas veces insatisfactorios.

Tratamiento actual de la DM La DIETA. El REGIMEN DE VIDA. La MEDICACIÓN. SITUACIÓN ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LA D.M. El TRATAMIENTO comprende el conjunto de medidas que contribuyen al correcto control metabolico del paciente diabetico. Las armas a utilizar seran la dieta, la medicacion bien en forma de Insulina, bien en forma de antidiabeticos orales, y por ultimo el regimen de vida bien en el aspecto laboral, bien como ejercicio fisico. DIETA, MEDICACION EJERCICIO FISICO Corresponde al correcto equilibrio entre estos tres agentes terapeuticos el lograr unos niveles de glucemia lo mas parecidos posible a los del individuo no diabetico.

Diabetes Mellitus tipo 1 Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes gestacional Diabetes: Síndrome caracterizado por un defecto en la secreción o en la acción de la insulina y que condiciona la aparición de HIPERGLUCEMIA. TIPOS: Diabetes Mellitus tipo 1 Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes gestacional Otros: genéticas, asociados a enfermedades. Repasar brevemente el concepto de diabetes así como la clasificación de la misma (sencilla).

Objetivos terapéuticos Un paciente diabético está “bien controlado” cuando cumple todos los criterios siguientes: Buen control glucémico, definido por glucemias capilares basal y preprandiales de 80-120 mg/dl (séricas 90-130), glucemias capilares postprandiales y antes de acostarse de 100-140 (séricas 110-150) y HbA1c < 7% Buen control lipídico, definido por CT < 200 mg/dl, LDL-c < 100 mg/dl, HDL-c > 45 en hombres y > 55 en mujeres, y trigliceridos < 150 mg/dl Buen control de tensión arterial (< 130/80 mmHg) American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2002. Diabetes Care 2002; 25: S1-S148

DIABETES Y DIETA

DIABETES Y ESTILO DE VIDA

TRATAMIENTO DE LA DM tipo 2 CON FÁRMACOS ORALES SECRETAGOGOS: Sulfonilureas Repaglinida Nateglinida SENSIBILIZADORES A LA INSULINA: Biguanidas Glitazonas INHIBIDORES DE LAS α-GLUCOSIDASAS: Acarbosa Miglitol

La INSULINA en la DM Insulinoterapia intensificada. Insulinoterapia convencional. Insulinoterapia intensificada.

La INSULINOTERAPIA en la DM tipo 1

La INSULINA Pautas

La INSULINA Pautas

La INSULINA Pautas

La INSULINA Pautas

La INSULINA Pautas

La INSULINA Pautas

La INSULINA Pautas

La INSULINA Pautas

Dispositivos para la administración de insulina Inyectores tipo “pluma”

Los ANÁLOGOS de insulina Son moléculas modificadas, semejantes a la insulina que, habiendo respetado sus puntos de interacción con el receptor, conservan acción insulínica pero, con cambios en su estructura que han modificado algunas de sus características farmacológicas.

ANÁLOGOS de insulina comercializados Los ANALOGOS de Insulina. Insulina Lispro (Análogo de la Insulina Humana LysB28, ProB29) es el primer análogo de la insulina, de acción rápida, comercializado en España por los Laboratorios Lilly con el nombre de Humalog . La naturaleza de su modificación molecular condiciona la imposibilidad de que se constituyan dimeros del análogo, como sucede con la insulína cristalína, lo que impide su organización en forma de hexámeros. El disponer de este preparado análogo, con identica capacidad para interactuar con el receptor pero más inmediata biodisponibilidad, permite un inicio de acción y pico de acción más cortos en el tiempo. Al ser su espectro de actuación más semejante a la insulína secretada por el páncreas, aporta ciertas ventajas como para ser usado en el control de los picos post-prandiales, con menores riesgos de hipoglucemias tardías. Los mismos laboratorios han incorporado recientemente el análogo Lispro de acción prolongada con el nombre de Humalog NPL (Lispro Protamina), y dos mezclas estandar, Humalog Mix25 y Humalog Mix50.

Biodisponibilidad de la insulina

Biodisponibilidad de la insulina lispro X

La INSULINA Administración mediante bombas de infusión

Dispositivos para la administración de insulina Bombas de perfusión de insulina

Sistemas de infusión de Insulina

El trasplante pancreático Trasplante de páncreas aislado. Trasplante reno-pancreático. Implante de islotes pancreáticos. Los primeros trasplantes de páncreas entero en humanos se realizaron en 1966 (Kelly) y desde 1978 existe un registro internacional que muestra el progresivo aumento de casos. En la actualidad se estan realizando alrededor de 2.000 trasplantes por año y en todo el mundo se habrán realizado aproximadamente unos 12.000 trasplantes. El trasplante de páncreas entero (todo el órgano) o segmentario (cuerpo y cola) es tecnicamente complejo. El injerto se coloca en la cavidad abdominal en una situación fácilmente abordable en caso de complicaciones quirurgicas que obliguen a reintervenciones. El principal problema es el bloqueo de las secreciones exocrinas del injerto, que tienen gran capacidad enzimática y que si son vertidas fuera del tubo digestivo originan necrosis. Actualmente estas secreciones se abocan al tubo digestivo, a la vejiga urinaria o al uréter. Esta última técnica permite utilizar a la amilasa en orina como indice de actividad del páncreas trasplantado. El trasplante de páncreas precisa de una potente inmunosupresión. Debido a esta necesidad de utilizar inmunodepresión de por vida, se comprende que el trasplante de páncreas aislado no tenga ningún lugar en el tratamiento de la diabetes, pero sí que deba contemplarse en aquellos casos en los que la presencia de una insuficiencia renal terminal precisa de un trasplante reanal, siendo en estos caso el trasplante reno-pancreático una excelente opción. La supervivencia del paciente y la del órgano ha ido creciendo a lo largo de la experiencia acumulada de los últimos 15 años.

Pacientes susceptibles de Trasplante Reno-Pancreático Diabetes Mellitus Tipo I con IRCT (preventivo??) Edad menor de 45 años Ausencia de cardiopatía coronaria Ausencia de úlceras activas Serología VHC y VHB negativas Ac anti-HLA < 20%

Paciente susceptible de Trasplante de islotes Enfermos con trasplante simultáneo de riñón y páncreas, con fracaso del páncreas. Enfermos portadores de un trasplante renal con adecuada función. Pacientes con DM tipo 1 con hipoglucemias desapercibidas de repetición, con control metabólico lábil, o con complicaciones de la diabetes progresivas a pesar de la optimización del tratamiento insulínico.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN lmorcil@ull.es