NEUMOPERITONEO NO QUIRÚRGICO Presentación y agradecimientos: comité organizador presidente de la mesa como su representante HERNÁNDEZ MJ., CONCEPCIÓN V., PALACIOS MJ., JORDÁN J., DÍAZ JG., LÓPEZ E., VILAR C., PÉREZ A., HERNÁNDEZ G., CORREA F., SORIANO A. Sº CIRUGÍA GRAL. Y AP. DIGESTIVO H.U. NTRA. SRA. DE LA CANDELARIA TENERIFE

INTRODUCCIÓN 85 – 95 % casos neumoperitoneo (NP) se relaciona perforación vÍscera hueca Indicación de cirugía urgente 5 – 15 % diversas etiologías no quirúrgicas. Diagnóstico diferencial adecuado. Otras denominaciones: idiopático, benigno, atípico, no quirúrgico Características: Aire libre intraperitoneal Asintomático o síntomas mínimos Resolución espontánea No actuación quirúrgica urgente. Observación. El cáncer de esófago representa la causa número 12 de mortalidad por cáncer en España (1553 fallecidos en el año 2000). La incidencia de tumores esofágicos malignos en España es de 8,13/100000 habitantes en varones y de 0,77/100000 en mujeres. Un 90% de los pacientes diagnosticados de cáncer de esófago morirán de su enfermedad. Un 50% de los pacientes con cáncer esofágico tiene una enfermedad avanzada, inoperable, al momento del diagnóstico. El síntoma más importante es la disfagia acompañado en ocasiones por odinofagia y dolor torácico. La estenosis esofágica maligna afecta severamente la calidad de vida del paciente. En los pacientes con enfermedad incurable el tratamiento paliativo estará orientado a repermeabilizar la luz esofágica para conseguir una nutrición adecuada y la mejora en la calidad de vida. El tratamiento paliativo ideal debe: tener una buena relación coste beneficio, baja mortalidad y morbilidad, requerir corta estancia hospitalaria, ser duradero, baja invasividad y producir una rápida resolución de la disfagia. Han surgido muchas modalidades de tratamiento paliativo: quimioterapia, radioterapia, combinaciones de ambas, dilataciones, laserterapia, terapias fotodinámicas o endoprótesis esofágicas. En 1887 Sir Charles Symonds intuba por primera vez el esófago, desde entonces se han usado gran variedad de endoprotesis. En 1983 Frimberger coloca la primera prótesis metálica para el tratamiento paliativo de la disfagia tumoral. Desde entonces las prótesis metálicas autoexpandibles (PMA) han ido ganando aceptación debido a la relativa sencillez de las mismas y a su eficacia para restaurar la luz esofágica, asociado a un número relativamente bajo de complicaciones.

CASO CLÍNICO Mujer 44 años AP: DIU EA: dolor escápula y hombro izquierdo 48 hr. evolución EF: sin hallazgos significativos PC: Analítica: Leucocitos 10400. Fórmula normal Rx tórax: imagen lineal de neumoperitoneo izquierdo TAC: anejos aumentados, aumento vascularización periuterina, DIU Reinterrogando: relación sexual antes de comenzar el dolor Evolución: Tto conservador. Alta 8º día Todos los pacientes con cáncer esofágico avanzado (CEA) no susceptible de tratamiento quirúrgico entre Agosto 1998 y Noviembre 2003 fueron incluidos en el estudio. Tras TEGD, diagnóstico endoscópico y biopsia se realizo un TAC helicoidal para valorar la invasión tumoral y la diseminación a distancia. En tumores localizados en los dos tercios esofágicos superiores se realizó broncoscopia. Todos los pacientes fueron considerados inoperables en el momento de la valoración en función de uno o más de los siguientes criterios: extensión local del tumor, presencia de metástasis, y/o deterioro clínico por enfermedad concomitante. A los pacientes no susceptibles de cirugía se les coloco una PMA bajo control fluoroscópico en una sala de radiología vascular intervencionista. Se colocaron varios tipos de PMA en función de las características de la estenosis tumoral y de la disponibilidad de las mismas. Tras el procedimiento los pacientes permanecieron en ayuno durante 24 horas realizándose posteriormente un esofagograma para confirmar la permeabilidad de la prótesis y descartar complicaciones. Se recogieron datos demográficos, clínicos, de estadío turmoral, colocación de PMA y sus complicaciones incluyéndolos en una base de datos computerizada.

DISCUSIÓN NP + irritación peritoneal = indicación quirúrgica urgente Paciente asintomático con NP sospechar entidad benigna Clínica variable, paciente asintomático, dolor, y/o distensión abdominal Clasificación según Gantt (según procedencia aire) Torácico Digestivo Ginecológico Miscelánea

NP tras VM o ventilación con presión positiva: ¡¡¡ SOSPECHARLO¡¡¡ 1-. TORÁCICAS La mayoría de casos NP tras VM o ventilación con presión positiva: ¡¡¡ SOSPECHARLO¡¡¡ En VM y/o ventilación positiva presentes en 4,3 a 5,9 % casos Teorías etiopatogénicas: Defectos pleurodiafragmáticos Vía mediastino – barotrauma: aire alveolar → espacio intesticial y perivascular → mediastino → retroperitoneo → abdomen Diafragmas porosos Intervención quirúrgica muy peligrosa y con alta mortalidad (25 %)

2-. ABDOMINALES Neumatosis quística intestinal causa más frecuente Divertículos yeyunales Exploraciones endoscópicas diagnóstico – terapeúticas EII Infección por gérmenes productores de gas Diálisis peritoneal

Adolescentes y mujeres jóvenes 3-. GINECOLÓGICAS Adolescentes y mujeres jóvenes Debidos a alteración permeabilidad uterotubárica, entrada aire tracto genital Causas: Salpingooforitis gérmenes formadores de gas lavados vaginales Coito sexo orogenital ¿Predisposición por anomalías genitales postquirúrgicas o postparto?

4-. MISCELÁNEA Yatrogénico postquirúrgico Extracción dental RCP Otros

CONCLUSIÓN Dilema diagnóstico. Diagnóstico difícil. Sospecharlo. Historia clínica y exploración física exhaustiva. Técnicas de imagen Coexistencia de factores etiológicos Ausencia de signos peritoneales, fiebre o infección Tto conservador para evitar cirugía innecesaria Seguimiento minuciosos y exhaustivo 3 % cervical 6 % supracarinal 29 % UGE/Cardias 62 % infracarinal

EN UN PACIENTE CON HALLAZGO DE NP CON MÍNIMO DOLOR Y DISTENSIÓN , SIN SIGNOS DE INFECCIÓN O DE IRRITACIÓN PERITONEAL DEBE SER CONSIDERADA UNA CAUSA DE NP NO QUIRÚRGICO PARA EVITAR UNA CIRUGÍA INNECESARIA Uno de los problemas más importantes del cáncer de esófago es la demora diagnóstica. El tiempo medio de evolución desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico oscila entre 3 y 4 meses y el 20-30 % de los enfermos que acuden a consulta presentan síntomas de más de 6 meses de evolución, proporción que se eleva al 30 – 40 % en los pacientes con cánder de esófago inferior. El síntoma dominante es la disfagia, que es el que obliga a consultar en la mayoría de los casos. El dolor torácico, retroesternal o referido a la espalda o cuello debe considerarse como un dato de mal pronóstico, ya que generalmente traduce la extensiónb del tumor más allá de los límites de la pared esofágica.