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Introducción Funciones intestinales: Nutrición. Defensa. Flora intestinal. Barrera mucosa. Sistema inmune. Relación flora-huésped: Animales libres de gérmenes: Menor infiltrado. Vellosidades delgadas. Criptas poco profundas. “Inflamacion fisiológica” tras la colonización. Yeyuno Lactobacilos, enterococos, aerobios grampositivos, anaerobios facultativos. 103 Ileon Enterobacterias, anaerobios estrictos. 105-109 Colon Bacteriodes y otros anaerobios estrictos 109-1012 El tracto intestinal constituye una gran superficie (400 m2) con funciones de defensa al margen de los aspectos puramente nutricionales, a saber: flora intestinal, barrera mucosa y sistema inmune (local y sistémico). La flora intestinal comprende las colectividades de gérmenes que habitan el tracto digestivo y se adquieren de la madre y del entorno durante los dos primeros años de vida. Otras bacterias se encuentran “en tránsito” y se ingieren contínuamente del ambiente. Cada individuo contiene 100 billones de bacterias de unas 400 especies distintas. El contenido en bacterias crece en tramos más distales, a demás de cambiar su espectro. El conjunto de microorganismos puede alcanzar un peso de hasta 600 gramos. Una significativa proporción de bacterias no son cultivables in vitro y la biología molecular ha permitido la aproximación a la flora. La relación entre flora y huésped es de simbiosis. Aunque el huésped no necesita estrictamente la presencia de flora, su ausencia produce cambios en el organismo, sin conocer cual es el mecanismo por los que estos cambios se producen. El dinamismo entre seres vivos impide la definición de una clara frontera entre patogenicidad y simbiosis, por lo que el equilibrio puede alterarse.

Microflora intestinal Función metabólica: Recuperación de energía (AGCC). Vitaminas (K, B1, B2, B6, B12) Absorción de cationes (Ca, Mg, Fe). Funciones defensivas: Prevención de ocupación por patógenos. Funciones tróficas: Maduración y diferenciación celular. Expresión génica. Activación del sistema inmune.

Barrera Mucosa Moco Célula epitelial: Célula caliciforme: Reconocimiento molecular: TLR extracelular NOD intracelular Presentación antigénica Célula caliciforme: Secreción mucosa Surfactante Célula de Paneth: Secreción antimicrobiana

Sistema inmune de la mucosa Inducción: Estructuras organizadas: Placas de Peyer. Folículos linfoides. Maduración y efecto: Lámina propia Epitelio superficial Inmunotolerancia Activa

EII y Microorganismos Respuesta inmune exagerada a la flora habitual. Hipótesis de la higiene. Modulación por ciertas bacterias de la respuesta inflamatoria in vitro. En pacientes con Crohn, colitis ulcerosa y reservoritis se produce una exagerada respuesta inmunológica a componentes de la flora intestinal habitual. Existe una sensibilización del sistema inmune frente a la propia flora frente a sujetos sanos, aunque se desconoce el trastorno subyacente. La hipótesis de la higiene plantea como posible causa los cambios sociales asociados a la industrialización y el desarrollo económico que inducen una menor exposición a microorganismos, patógenos o no, lo que podría producir una defectuosa maduración inmunológica (pérdida de tolerancia).

Conceptos Probióticos: “Microorganismos vivos que ingeridos en cantidad adecuada producen efectos beneficiosos sobre la salud” Prebióticos: “Ingredientes no digeribles que promueven selectivamente el crecimiento y actividad de ciertos microorganismos” Simbióticos: “Combinación de probióticos y prebióticos”

Evidencia científica Lactobacillus reuteri Θ IL10 Prevención de colitis Ineficaz en colitis ya establecida Gastroenterology. 1999 May;116(5):1107-14. Θ IL10 Lactobacillus salivarius Reducción de actividad inflamatoria Reducción de lesiones histológicas Bifidobacterium infantis Gut. 2003 Jul;52(7):975-80. Lactobacillus plantarum La administración de L. reuteri intrarrectal en ratones deficientes de interleucina 10 demostró prevención de la aparición de colitis, aunque no consiguió constituir un tratamiento eficaz cuando la colitis ya estaba establecida. La administración oral de L. salivarius o B. infantis disminuyó al actividad inflamatoria 8a expensas de disminuir la respuesta Th1) y la severidad de las lesiones histológicas. También el complejo probiótico VSL#3 y el L. plantarum demostraron igual eficacia. Éste último no resulto eficaz en el modelo de colitis en ratas inducida por el hapteno TNBS. Inflamm Bowel Dis. 2002 Mar;8(2):71-80. VSL#3 Gastroenterology. 2001 Sep;121(3):580-91. Lactobacillus plantarum TNBS Ineficaz como tratamiento anti-inflamatorio Scand J Gastroenterol. 2000 Dec;35(12):1266-71.

Am J Gastroenterol. 2001 May;96(5):1486-93. Evidencia científica Θ IL10 Bacterias con genoma alterado Prevención de aparición de colitis Reducción de colitis establecida Lactococcus lactis DSS Science. 2000 Aug 25;289(5483):1352-5. Aumento de lactobacilos en colon Disminución de mediadores inflamatorios Reducción severidad y extensión de lesiones DSS Inulina El lactococcus genéticamente modificado para secretar IL-10 resultó eficaz en la prevención de la aparición de colitis en ratones deficientes de IL-10 y en la reducción de la inflamación (50%) en ratones con colitis distal inducida por DSS. Respecto a los prebióticos, la inulina, el más estudiado, ha demostrado en modelos de colitis inducidas por DSS y TNBS en ratas aumento del contenido de lactobacilos en en colon, disminución de mediadores inflamatorios, reducción de la severidad y extensión de las lesiones y aumento de combustibles de primer orden para el colonocito como los ácidos grasos de cadena corta (láctico y butírico). Am J Gastroenterol. 2001 May;96(5):1486-93. Aumento de lactobacilos en colon Disminución de actividad inflamatoria Aumento de lactato y butirato TNBS Inulina J Nutr. 2003 Jan;133(1):21-7.

Evidencia científica E. Coli Nissle 1917 CU E. Coli Nissle 1917 EC Tan eficaz en mantenimiento como 5-ASA Tan eficaz en inducción como 5-ASA Aliment Pharmacol Ther. 1997 Oct;11(5):853-8. Lancet. 1999 Aug 21;354(9179):635-9. EC E. Coli Nissle 1917 Menor tasa de recidivas respecto a corticoides Reducción de corticoides como coadyuvante J Clin Gastroenterol. 1997 Dec;25(4):653-8.. Escherichia coli cepa Nissle 1917 demostró ser tan eficaz como los salicilatos tanto en la inducción como en el mantenimiento en colitis ulcerosa. La misma cepa demostró menor tasa de recidivas que corticoides y un menor uso de éstos como coadyuvante en enfermedad de Crohn, si bien es cierto que los resultados son preliminares y en un bajo número de sujetos. Sucesivas Menor tasa de recurrencia respecto a placebo Recurrencia invariable tras abandonar VSL#3 Eficaz como profilaxis primaria de reservoritis Pouch VSL#3 Gastroenterology. 2000 Aug;119(2):305-9. Gastroenterology. 2003 May;124(5):1202-9.

Aliment Pharmacol Ther. 2003 Feb 15;17(4):509-15. Evidencia científica EC Lactobacillus GG Sin ventajas en recurrencia tras cirugía ileal frente a placebo Gut. 2002 Sep;51(3):405-9. Pouch Lactobacillus GG Ineficaz en la inducción de remisión Aliment Pharmacol Ther. 2003 Feb 15;17(4):509-15. Lactobacillus GG no ha demostrado eficacia ni en la prevención de recurrencia posquirúrgica de pacientes con enfermedad de Crohn ileal ni en la remisión de reservoritis; sin embargo, parece ser igual de eficaz que mesalazina en el mantenimiento de la remisión en colitis ulcerosa. CU Lactobacillus GG Eficacia comparable a 5-ASA en el mantenimiento de la remisión Gastroenterology. 2003; 124:A201.

Evidencia científica Saccharomyces boulardii EC Inulina Pouch La adición a 5-ASA mejora los resultados en el mantenimiento de la remisión Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003 Jun;15(6):697-8. Disminución de parámetros histológicos y endoscópicos de inflamación. Aumento de butirato Disminución de Bacteroides Pouch Inulina Dis Colon Rectum. 2002 May;45(5):621-7. Saccharomyces boulardii parece mejorar los resultados de mantenimiento de la remisión cuando se añade a 5-ASA frente a 5-ASA en monoterapia. La inulina reduce las poblaciones de Bacteroides, aumenta el contenido intraluminal de butirato y disminuye el pH, lo que se acompaña de reducción de parámetros endoscópicos e histológicos de inflamación.

Medicamento extranjero Vademecum Nombre Microorganismo Cantidad Laboratorio Ultra-Levura Saccharomyces boulardii Cápsula: 1.000 x 106 Upsa Médica Casenfilus Lactobacillus acidophilus Sobre: 240 x 106 Casen-Fleet Lactofilus Gramo: 120 x 106 Juventus Lacteol Cápsula: 10.000 x 106 Ramón Sala Infloran Bifidobacterium bifidum Cápsula : 1.000 x 106 Desma VSL#3 Lactobacillus acidophilus, plantarum, casei, delbrueckii Bifidobacterium breve, longum, infantis Streptococcus salivaris Sobre: 450.000.000x 106 Medicamento extranjero

Microbios y condiciones adversas

Conclusiones Recomendación grado A Recomendación grado C (nivel de evidencia 1) Prevención de la reservoritis. Mantenimiento de la remisión. Recomendación grado C (nivel de evidencia 3) Mantenimiento de la remisión en colitis ulcerosa (E. coli Nissle 1917) Recomendación grado D (nivel de evidencia 4) Mantenimiento de la remisión en enfermedad de Crohn (E. coli Nissle 1917, VSL#3)

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