Cirrosis. Control de las complicaciones. XXV CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGIA DIGESTIVA Colegio Oficial de Médicos de Sta. Cruz de Tenerife. Del 3 al 7 de abril del 2006. Con la colaboración del la SCPD. Cirrosis. Control de las complicaciones. ildefonsoQuiñones

Prevención de las hemorragias. ildefonsoQuiñones

Cirrosis e Hipertensión Portal Definiciones Gradiente de presión venoso hepático (GPVH): Normal .......................................................... GPVH 3 – 6 mmHg HTP clínicamente significativa ...... GPVH > 10 mmHg Laparoscopia: Cirrosis HIPERESPLENISMO ASCITIS (GPC > 10-12) ENCEFALOPATIA HEMORRAGIA DIGESTIVA (GPC > 10-12) Histología: Cirrosis

Cirrosis e Hipertensión Portal Definiciones

Cirrosis e Hipertensión Portal Definiciones (PV – PL) x R GP TV = Esófago Presión luminal Tensión de la pared de la variz Presión variceal Variz

Cirrosis e Hipertensión Portal Desarrollo y rotura de varices GPVH ≥12 mmHg hemorragia por rotura. GPVH < 12 mmHg riesgo es nulo. GPVH  > 20% riesgo   .

Cirrosis e Hipertensión Portal Prevención de hemorragia tratamiento profiláctico de formación tratamiento profiláctico de rotura (p. primaria) prevención de la recidiva (p. secundaria)

Evitar la formación de varices ¿algo que hacer?

Evitar rotura: Cómo y cuándo ¿Qué puedo hacer desde AP? Esperar. No hacer nada. El peligro es mínimo. Hay peligro. Pido un TEGD y lo envío al CAE. Hay peligro. Pido una FGC y lo derivo al digestivo de área. Hay peligro. No me hacen la gastro. Váyase a su digestivo.

Evitar rotura: Historia natural Prevalencia de las varices Cirrosis compensada Cirrosis descompensada

Evitar rotura: Historia natural Datos básicos de la rotura ¼ se rompen (20-40%)(GR: A). Muere el 20% en las primeras 6 semanas. El 60% de los supervivientes presentará una recidiva hemorrágica en el primer año si no se aplican tratamientos preventivos. El 30- 40% de las recidivas ocurre en las primeras 6 semanas (GR: A). La probabilidad de supervivencia al año se reduce aproximadamente al 50% tras el primer episodio hemorrágico (GR: B).

¿Qué puedo hacer desde AP? Evitar rotura: ¿Qué puedo hacer desde AP? Esperar. No hacer nada. El peligro es mínimo. Hay peligro. Pido un TEGD y lo envío al CAE. Hay peligro. Pido una FGC y lo derivo al digestivo de área. Hay peligro. No me hacen la gastro. Váyase a su digestivo. EGD: Varices grandes

Evitar rotura: Cómo y cuándo Endoscopia Inicial Deberá registrarse (GR: D): la presencia o ausencia de varices el tamaño de las mismas, la presencia de signos rojos y la presencia de gastropatía de la HTP Se definen: Varices pequeñas: las que se aplanan o colapsan cuando se examinan con el esófago distendido a plena insuflación. Varices grandes: el resto (GR: D).

Evitar rotura: Cómo y cuándo Endoscopia Inicial Varices gástricas Gastropatía de la HTP Varices esofágicas grandes

Evitar rotura: Cómo y cuándo Selección de pacientes Varices grandes (GR: A). Varices pequeñas con signos rojos (GR: D). ¿Hay otra manera ? GPVH Ecoendoscopia

(estructural/dinámico) Desarrollo colaterales Evitar rotura: con qué ? Esquema de posibilidades cirrosis  Resist. Vasc. Intrahep. (estructural/dinámico)  Presión Portal Desarrollo colaterales (tensión Variceal) Trat. endoscópicos Vasodilatadores  Resist. Arteriolar Esplácnica Sistémica  Vol sanguíneo efectivo  Sist. Neurohorm. Vasoact. Retención agua y sal Diuréticos Vasoconstrictores  Flujo sanguíneo esplácnico

Tratamiento farmacológico Evitar rotura: con qué ? Tratamiento farmacológico Beta-bloqueantes reduce en un 45% (GR: A). Nadolol (solgol®) Propanolol Espironolactona: no existen datos suficientes Mononitrato de isosorbida: no existen datos suficientes

Prevención de la primera hemorragia Ajuste de dosis de los b-bloqueantes (Gr D) Las dosis de beta-bloqueantes deben ser cuidadosamente individualizadas. Los beta-bloqueantes se administrarán a dosis suficiente para reducir a 55 pulsaciones por minuto la frecuencia cardiaca o hasta la aparición de efectos secundarios. La dosis máxima aconsejada es de 320 mg/día de propranolol y 240 mg/día de nadolol. El tratamiento es de por vida.

Prevención de la primera hemorragia. Tratamiento con ligadura endoscópica La ligadura endoscópica reduce la incidencia de 1ª hemorragia por varices grandes, sin embargo, en un pequeño porcentaje de pacien- tes el tratamiento se asocia a he- morragias por ulceraciones (Gr: A). El objetivo del tratamiento endoscópico es erradicar las varices y evitar su reaparición. No está definido ni el número ni la periodicidad de las sesiones del tratamiento endoscópico. Ligaduras

Prevención de la primera hemorragia Tratamiento endoscópico: Recomendaciones Los datos actuales indican que la ligadura endoscópica ofrece un beneficio marginal con respecto a los beta-bloqueantes en la profilaxis primaria. Sin embargo, dados el mayor número y gravedad de los efecto secundarios y al coste más elevado, se recomienda reservar la ligadura para aquellos pacientes con varices grandes y contraindicaciones o intolerancia a los beta-bloqueantes (GR: D).

Cirrosis e Hipertensión Portal Prevención de hemorragia tratamiento profiláctico de formación tratamiento profiláctico de rotura (p. primaria) tratamiento del episodio hemorrágico prevención de la recidiva (p. secundaria)

Prevención de la recidiva hemorrágica (Profilaxis secundaria) Esquema de actuación HVE controlada Prof. Primaria con BB Contraindicación / Intolerancia a BB NO SI LVE Recidiva DPPI Cirugía Monitorización Hemodinámica (identificar no respondedores) BB + MNI GPC > 20 mmHg

HEMORRAGIA POR VGE TIPS