TRATAMIENTO DE LA EII Silvia Morales González Servicio de Aparato Digestivo HU Ntra Sra de Candelaria

PERDER EL MIEDO Los pacientes de EII no son diferentes a los demás. Es una enfermedad cuya incidencia y prevalencia aumentan de forma progresiva.

CUIDADOS BASICOS Nutrición. Tabaco. Apoyo psicológico. Anticonceptivos orales. Fármacos “prohibidos”.

Tengo EC:¿Qué puedo comer? Si está en brote leve-moderado: Evitar la fibra. No tomar leche. Puede tomar yoghourt. Evitar grasas, salsa, chocolate, alcohol, picantes,… Si no está en brote pero tiene enfermedad estenosante: No debe tomar fibra. Si está asintomático puede comer DE TODO. Cuidado con las intolerancias a la lactosa asociadas.

Tengo CU:¿Qué puedo comer? Si está en brote leve-moderado: Evitar la fibra. No tomar leche. Puede tomar yoghourt. Evitar grasas, salsa, chocolate, alcohol, picantes,… Si está asintomático puede comer DE TODO. Cuidado con las intolerancias a la lactosa asociadas.

Tengo EII:¿Qué debo comer? En EC activa la nutrición enteral se debe dar como tratamiento en niños, ya que el 80% entra en remisión. No está demostrada su utilidad en enfermedad fistulizante ni en la afectación de colon. En adultos sólo se utiliza como terapia única del brote cuando no se pueden utilizar los corticoides. No hay datos de que la nutrición enteral mantenga la remisión. No hay diferencias significativas entre los efectos de fórmulas con aminoácidos, con péptidos o con proteinas. No está indicada como tratamiento en la CU. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):260-74.

Tengo EII:¿Qué debo comer? Se han intentado tratamientos con ácidos grasos omega-3, con resultados iguales a placebo. Lo más novedoso es el tratamiento con probióticos. El Lactobacillus GG no ha superado al placebo. Se buscan combinaciones de bacterias que sean eficaces. En estudios no randomizados el VSL#3 parece ser eficaz en el tratamiento de CU leve-moderada y también es eficaz en el mantenimiento de la remisión. Los estudios de VSL#3 en EC no han demostrado eficacia. Chapman TM. Drugs. 2006;66(10):1371-87. Rolfe VE. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD004826.

Tengo EC: ¿Puedo fumar? La EC es una enfermedad de fumadores (40-70% de los pacientes). La asociación es más fuerte en mujeres. Se asocia con afectación ileal y es menos frecuente la afectación colónica. Se asocia con formas estenosantes, fistulizantes y afectaciones más severas. Se asocia con ausencia de respuesta al infliximab (73-22%) y con menor duración del efecto. Es un factor independiente en la necesidad de cirugía temprana (<3 años) y en la recurrencia postquirúrgica (73-40%). Aumenta el riesgo de osteoporosis en las mujeres. El riesgo comienza a disminuir 4 años tras dejarlo. En dos meses tras Remicade, los no fumadores recaen en un 6% y los fumadores en un 59%

Tengo EC: ¿Puedo fumar? En dos meses tras Remicade, los no fumadores recaen en un 6% y los fumadores en un 59%

Tengo CU: ¿Puedo fumar? En contra A favor La afectación extraintestinal es superior en fumadores. El riesgo de otras enfermedades CV y tumorales supera los riesgos de la CU. La CU afecta más a no fumadores o exfumadores. En los fumadores tiene un curso más benigno. Los brotes, la necesidad de hospitalización, de esteroides, la extensión retrógrada y la tasa de colectomía son menores en fumadores. Los fumadores tienen menos pouchitis post-colectomía.

Tengo CU: ¿Puedo fumar? En dos meses tras Remicade, los no fumadores recaen en un 6% y los fumadores en un 59%

APOYO PSICOLOGICO Existen varios estudios en los que no se detecta mejoría de la enfermedad con tratamiento psicológico ni anti-stress. Aún así, su calidad de enfermos crónicos les confiere un status psicológico diferente. Vidal et al. Am J Gastroenterol. 2006 Apr;101(4):775-81. The GSG in Psychosocial Intervention in CD. J Psychosom Res. 2004 Jun;56(6):687-96

Tengo EII: ¿Puedo tomar ACO? Existen algunos estudios antiguos que relacionan la EC con los ACO. Están sesgados por tipo de fármaco, mal diseño, no era el fin primario del estudio,… El único estudio serio que existe confirma que los ACO no aumentan las recidivas, ni a otros parámetros clínicos de la enfermedad. Cosnes et al. Gut. 1999 Aug;45(2):218-22.

Tengo EII: ¿Qué fármacos no puedo tomar? AINEs: Probable desencadenante de brotes de la enfermedad. La estrategia a seguir podría ser la siguiente: Pacientes que han tomado AINEs previamente sin rebrote de la enfermedad pueden seguir tomándolos si lo requieren. Pacientes con exacerbación tras AINEs deberían tomar un inhibidor selectivo de la COX-2. Pacientes sin toma previa de AINEs, debe evitarse su uso. Forrest et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004 Nov 15;20(10):1035-43. Takeuchi et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Feb;4(2):196-202. Mahadevan et al. Am J Gastroenterol. 2002 Apr;97(4):910-4.

FARMACOS MAS HABITUALES Salicilatos. Budesonida. Corticoides sistémicos. Azatioprina/6-mercaptopurina. Metotrexate. Infliximab. Otros: metronidazol,…

SALICILATOS: Presentación Comprimidos 500 mg. Sobres de granulado de 1 gramo. Supositorios de 500 mg y de 1 gramo. Espuma rectal. Enemas de 100 cc. Se utiliza a dosis de 3-4 gramos/día.

SALICILATOS: Indicación Crohn CU Inducción de la remisión y mantenimiento en CU. Inducción de la remisión en EC, a dosis más altas y en brotes más leves. Mantenimiento de la remisión en EC en formas ileales e ileocólicas. En la prevención de la recidiva postquirúrgica de la EC, en algunos subgrupos de enfermos.

SALICILATOS: Efectos secundarios Intolerancia en el 15%. Diarrea (3%). Dolor de cabeza. Náuseas. Rash. Trombocitopenia. Nefrotoxicidad (nefritis intersticial o síndrome nefrótico). Rara e idiosincrática. 10

SALICILATOS: Controles No hay evidencias que justifiquen la monitorización de la función renal. Algunos autores defienden la realización de pruebas renales cada 6 meses.

CORTICOIDES: Presentación Prednisona: Comprimidos 30 y de 5 mg. No suele utilizarse la metilprednisolona ni el deflazacort. Enemas de 100 cc (Cortenema). Espuma rectal (Proctosteroid). Se utiliza a en pauta descendente. La dosis máxima es de 1 mg/kg de peso/día, en una sola toma.

CORTICOIDES: Indicación Crohn CU Inducción de la remisión en CU. No son eficaces en el mantenimiento de la CU. Inducción de la remisión en EC. No son eficaces en el mantenimiento de la EC. No son eficaces en el tratamiento de la enfermedad perianal o de la enfermedad fistulosa.

CORTICOIDES: Efectos secundarios Supresión adrenal. HTA, diabetes corticoidea. Osteoporosis (42%), fracturas patológicas, necrosis avascular,... Cataratas. Acné, estrías cutáneas,… Insomnio. Obesidad, retención de líquidos. Brotes psicóticos, alteraciones emocionales.

CORTICOIDES: Controles Es un buen fármaco pero hay que cuidar las dosis acumuladas. La mayoría de los pacientes se automedica. No se puede dejar el tratamiento de forma brusca. Se debe prevenir la osteoporosis asociando calcio y vitamina D en todos los pacientes. Hay grupos que recomiendan el tratamiento con difosfonatos como profilaxis primaria. Homik J et al. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis. The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Homik J et al. Biphosphonates for steroid induced osteoporosis. The Cochrane Library, Issue 1 2001.

BUDESONIDA Se presenta en comprimidos de 3 mg y la dosis eficaz para inducción de remisión suele ser de 9 mg o superior. No es eficaz como tratamiento de mantenimiento. No produce tanta supresión del eje. La potencia es mucho menor que la de los corticoides clásicos. Sólo tiene acción en íleon terminal. Otley et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD000296.

AZATIOPRINA/6MCP: Presentación Azatioprina: Comprimidos de 50 mg. 6-mercaptopurina: Comprimidos de 50 mg. Azatioprina: La dosis es de 2-2.5 mg/kg de peso/día, en una o varias tomas. 6-mercaptopurina: La dosis es de 1.5 mg/kg de peso/día, en una o varias tomas.

AZATIOPRINA/6MCP : Indicación Crohn CU Corticodependencia. Corticorrefractariedad. Mantenimiento de la remisión. Corticodependencia. Corticorrefractariedad. Mantenimiento de la remisión. Prevención de la recurrencia postquirúrgica en la EC. Tratamiento de la enfermedad perianal y de la enfermedad fistulosa.

AZATIOPRINA/6MCP : Efectos secundarios Intolerancia digestiva. Aumento del VCM. Neutropenia, aplasia medular. Pancreatitis aguda. Hepatitis colestásica. No está demostrado un aumento de linfoma u otras tumoraciones. Es SEGURO durante el embarazo.

AZATIOPRINA/6MCP : Controles Monitorizar la TPMT al principio del tratamiento para descartar a pacientes homocigotos. Hemograma, amilasa y enzimas hepáticas cada 4 meses para valorar toxicidad. El efecto comienza entre 3-6 meses de comenzar su administración. No disminuye por empezar por vía intravenosa. Cuidado con las infecciones oportunistas. SON ENFERMOS INMUNOSUPRIMIDOS.

METOTREXATE : Presentación Viales de 50 mg. Jeringas precargadas de 10, 15 y 25 mg. La presentación oral no ha demostrado su eficacia. Se inicia con 25 mg s.c. semanales durante 4 semanas y luego 15 mg s.c. semanales.

METOTREXATE : Indicación Crohn CU No hay estudios que demuestren eficacia del metotrexate en la colitis ulcerosa. Inducción de la remisión en EC corticodependiente o corticorrefractaria. Tratamiento de mantenimiento de la EC en pacientes intolerantes a azatioprina. No se ha demostrado eficacia en el tratamiento de la enfermedad perianal o de la enfermedad fistulosa.

METOTREXATE : Efectos secundarios Leucopenia. Fibrosis hepática. Debe interrumpirse si las transas alcanzan el doble de la normalidad. Neumonitis por hipersensibilidad. Náuseas, vómitos, y diarrea, que pueden ser disminuidos mediante administración de ácido fólico. Teratogenicidad.

METOTREXATE : Controles Hemograma y bioquímica hepática cada 4 meses para descartar toxicidad. ACO en pacientes en edad fértil.

INFLIXIMAB: Presentación Viales de 100 mg de administración intravenosa. La dosis es de 5-10 mg/kg de peso. Se administra en pauta de inducción en las semanas 0, 2 y 6. Si requiere mantenimiento se administra cada 8 semanas a partir de la inducción.

INFLIXIMAB : Indicación Crohn CU Inducción de la remisión y mantenimiento en brotes severos de CU. Inducción de la remisión y mantenimiento de la EC. Tratamiento de la enfermedad perianal y de la enfermedad fistulosa.

INFLIXIMAB : Efectos secundarios Reacciones alérgicas durante la perfusión, severas en un 5%. Anticuerpos anti-IFX (20-60%). Positivización de ANA y Ac anti-DNA (20-36%). Reactivación de TBC (10%). Infecciones oportunistas severas. Enfermedades linfoproliferativas.

INFLIXIMAB : Controles Valorar infección silente por TBC con Mantoux y radiografía de tórax. Valorar infección por VHC y VHB. Evitar reacciones infusionales con asociación de azatioprina, dosis de mantenimiento cada 8 semanas y fase de inducción completa. Vigilar datos y sospechar infección oportunista. SON PACIENTES CON INMUNOSUPRESION SEVERA.

OTROS TRATAMIENTOS Metronidazol: Dosis de 15-20 mg/kg de peso/día repartidos en tres tomas. Inducción de remisión de EC y enfermedad perianal. Produce mononeuritis irreversible.

OTROS TRATAMIENTOS Ciclosporina neoral: Dosis de 7.5 mg/kg de peso/día repartido en dos tomas. Se controla con niveles valle entre 250-350 mg/dl. Inducción de remisión de CU severa. Produce insuficiencia renal, temblores, HTA, diabetes… Hay que aportar magnesio para evitar manifestaciones neurológicas.

OTROS TRATAMIENTOS Leucocitoaféresis: Sesiones semanales hasta remisión y luego dependiendo de la clínica. Inducción de remisión de CU. No tiene efectos secundarios importantes.