Introducción a la epidemiología Segundo semestre, tercer año

Introducción a la epidemiología 2 créditos (16 clases de 2 horas cada una) Metodología Sesiones teóricas Ejercicios prácticos Estudio de casos Manejo de software (Epi Info) Evaluación Examen intermedio y final (40 puntos) Trabajos de clase, tareas y participación (30 puntos) Trabajos de investigación (30 puntos) ¡Calculadora!

Epidemiología. Concepto, usos, medición de variables. Sesión 1

Epidemiología Estudio de la frecuencia y distribución de los eventos relacionados con la salud y la enfermedad en la población, así como los factores que determinan su aparición Epidemiología descriptiva: estudia la frecuencia y distribución de las enfermedades y problemas de salud Epidemiología analítica: investiga los determinantes (causas) de la enfermedad

Causalidad en epidemiología Muchos estudios en investigación epidemiológica tienen por objeto evaluar la existencia de una potencial relación causa-efecto entre el factor de estudio y la variable respuesta (epidemiología analítica) El establecimiento de la relación causa-efecto se realiza a partir de las evidencias disponibles Existen algunos criterios que nos ayudan a determinar si existe causalidad

Causalidad en epidemiología Criterios de causalidad de Bradford Hill Magnitud de la fuerza de asociación Cuanto mayor sea la magnitud de la medida de asociación utilizada, mayor será la probabilidad de que el factor de estudio sea la causa de la respuesta observada Plausibilidad biológica La asociación está acorde con el conocimiento existente de los procesos biológicos Consistencia Varios estudios realizados en lugares y poblaciones diferentes llegan a la misma conclusión Relación temporal La causa ha de preceder al efecto. Gradiente biológico (relación dosis-respuesta) La magnitud de la respuesta aumenta a medida que se incrementa el grado de exposición al factor de estudio (en cantidad y/o tiempo) La práctica del sexo anal incrementa el riesgo de transmisión del VIH. Plausible biológicamente: sabemos que sexo anal produce mayores erosiones en la mucosa anal, y puerta de entrada del virus es a través de esas erosiones

Usos de la epidemiología en nutrición Describir la distribución y magnitud de las enfermedades relacionadas con la nutrición y desequilibrios nutricionales y alimentarios en las poblaciones humanas. Elucidar las causas de las enfermedades relacionadas con la nutrición. Proporcionar la información necesaria para planificar y gestionar servicios y programas para la prevención, control y tratamiento de dichas enfermedades

Epidemiología nutricional. Ámbito de aplicación. Descripción de las enfermedades carenciales. Estudio de las relaciones entre el consumo o no de determinados alimentos y la aparición de ciertas enfermedades. La investigación de tóxicos alimentarios. El análisis del papel de la nutrición en la etiopatogenia o la evolución de diversas enfermedades. El estudio de los factores socioeconómicos, culturales, agrícolas, fisiológicos condicionantes del acto alimentario. La evaluación de instrumentos de valoración de la ingesta alimentaria. La descripción del estado nutricional de una población. La evaluación de la eficacia o efectividad de un programa de intervención nutricional, etc.

El método epidemiológico Una investigación es un proceso Sistemático, organizado y objetivo. Sistemático ----- Método científico Organizado ----- Miembros del equipo investigador siguen un mismo protocolo de estudio y aplican las mismas definiciones y criterios a todos los participantes Objetivo ----- Las conclusiones que se obtienen no se basan en impresiones subjetivas, sino en hechos que se han observado, medido y analizado El término sistemático significa que se aplica el método científico.

El método epidemiológico El método epidemiológico es una aplicación particular del método científico. Fases: Observación rigurosa de la realidad sin intentar modificarla (nivel descriptivo) Formulación de una hipótesis (nivel analítico) Verificación de la hipótesis (recogida de datos según un diseño preestablecido, análisis e interpretación de los mismos) Obtención de conclusiones, de acuerdo a los resultados obtenidos, que permitirán aceptar o rechazar la hipótesis Con la nueva evidencia se abre un nuevo ciclo

El método epidemiológico

Enfoque epidemiológico Observación de fenómenos de salud y enfermedad en la población Cuantificación de estos Análisis de los resultados Definición de cursos de acción apropiados Observar-Cuantificar-Comparar-Proponer

Epidemiología nutricional Aspecto clave: complejidad de la medición del estado nutricional!! Indicadores dietéticos, clínicos, antropométricos, bioquímicos.

Variables y su medición Variable: cualquier característica o atributo que puede asumir valores diferentes. Medición: procedimiento de aplicar una escala estándar a una variable Permite comparar el atributo medido con otros individuos o con el mismo individuo en otro momento Capítulo 6 libro

Tipos de variables Cualitativas: son atributos o propiedades Cuantitativas: el atributo se mide numéricamente Discretas: asumen valores que son siempre números enteros Continuas: pueden tomar tantos valores como permita la precisión del instrumento de medición

Tipos de variables Nominal: tiene categorías que no tienen ningún orden entre ellas Dicotómicas, politómicas Ordinal: sus categorías tienen un orden, aunque las diferencias entre ellas pueden no ser iguales Estadios del cáncer De intervalo: tienen distancias iguales entre sus valores y el cero es arbitrario Temperatura Proporcional o de razón: distancias iguales entre sus valores y su punto de origen es el cero absoluto (ausencia del atributo) Peso

Tipos de variables Epidemiología descriptiva Describe y caracteriza un problema de salud en una población

Tipos de variables Epidemiología descriptiva Variables de persona: de tipo biológico, socioculturales, económicas, relacionadas con la conducta.. Variables de tiempo Variables de lugar

Tipos de variables Epidemiología analítica Investiga los determinantes (causas) de la enfermedad Variables Independientes o explicativas: factores que determinan la aparición, magnitud y/o distribución de un evento Variables Dependientes o de respuesta: el evento que estamos estudiando

Medición de variables en epidemiología. Principios: Validez: capacidad de poder medir lo que realmente se desea medir Comparar el método de medición con un método de referencia, denominado patrón de oro (gold standard), que se ajusta lo máximo posible a la realidad Fuentes que condicionan la medición de un fenómeno de forma válida: observador, sujeto, instrumento. Definen la validez: la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo. Capítulo 7

Medición de variables en epidemiología Sensibilidad: la capacidad de una prueba para clasificar correctamente al enfermo como enfermo (o probabilidad de tener un resultado positivo si se está enfermo) Una prueba muy sensible tiene una pocos falsos negativos Especificidad: la capacidad de la prueba para clasificar correctamente al sano como sano (o probabilidad de tener un resultado negativo si está sano) Una prueba muy específica tiene muy pocos falsos positivos

Medición de variables en epidemiología La determinación de la S y E corresponde a la fase de investigación de un test Un clínico atiende a un paciente con muchos factores de riesgo para una enfermedad y pide un examen cuyo resultado es positivo. La interpretación de este resultado positivo es diferente de la interpretación de un resultado, también positivo, en el mismo examen (misma S y E), tomado en un sujeto sin los factores de riesgo. Hay un tercer factor fundamental: la probabilidad de tener la enfermedad antes de hacer el examen (prevalencia en la población o hallazgos clínicos, determinantes genéticos, ambientales..)

Medición de variables en epidemiología Valor predictivo positivo: probabilidad de que un resultado positivo corresponda a una persona enferma Valor predictivo negativo: probabilidad de que un resultado negativo corresponda realmente a la ausencia de la enfermedad

Medición de variables en epidemiología.

Medición de variables en epidemiología. Principios: Fiabilidad (reproducibilidad): la precisión o la consistencia de los resultados obtenidos en mediciones repetidas. Repetibilidad: medición en ocasiones distintas. Fiabilidad interobservador: medición por dos observadores diferentes. Fuentes de variabilidad: variación individual, variación causada por el instrumento, variación causada por el observador. ¡¡ El que una medida sea muy fiable no significa que tenga que ser válida !!

Ejercicio 1. Percepción de la imagen corporal como aproximación cualitativa del estado de nutrición. Madrigal Fritsch H et al. En el presente trabajo se pretende comparar la percepción de la imagen corporal con el IMC declarados por los sujetos que integraron la muestra española de la encuesta elaborada por el Instituto Europeo de Estudios en Alimentación Su objetivo fue estimar la capacidad de percepción de la propia imagen corporal para clasificar adecuadamente, en términos de prevalencia de sobrepeso y obesidad, de una muestra de sujetos adultos en un estudio epidemiológico. ¿Qué principio de la medición de las variables se estudia en este caso? ¿Cuál es el método de medida considerado gold standard?

Ejercicio 1. Percepción de la imagen corporal como aproximación cualitativa del estado de nutrición. Madrigal Fritsch H et al. Para el presente análisis se consideraron la imagen corporal percibida y el IMC, que se calculó con base en los datos declarados por los sujetos y dividiendo el peso en kilogramos, entre la talla en metros elevada al cuadrado. La información relacionada con la imagen corporal percibida se obtuvo pidiendo al sujeto entrevistado seleccionara la figura que, según su percepción, correspondía a su imagen corporal actual. Esta figura se debía elegir de entre nueve siluetas diferentes para hombres y mujeres. La información se analizó por sexo, edad (en tres categorías: de 15 a 34 años, de 35 a 54 años y mayores de 55 años) y nivel de escolaridad (primario, secundario y terciario o universitario). ¿Cuáles son las variables empleadas en este estudio? Explica de qué tipo es cada una de estas variables, según las distintas clasificaciones

Ejercicio 1. Percepción de la imagen corporal como aproximación cualitativa del estado de nutrición. Madrigal Fritsch H et al. Para comparar la imagen corporal percibida con el IMC como referencia, se estimó la sensibilidad y la especificidad, así como los valores predictivos positivos y negativos, separadamente para hombres y mujeres. Para obtener los valores de sensibilidad y especificidad se establecieron los siguientes puntos de corte entre la imagen corporal y el IMC: se consideró como delgados a aquellos sujetos que seleccionaron la silueta 1 y presentaron un IMC <20 kg/m2; como normales, a los que eligieron las siluetas 2 a 5 y presentaron un índice de 20-25 kg/m2; con sobrepeso, a los que seleccionaron las siluetas 6 y 7 y tenían un IMC de 25-29 kg/m2, y como obesos, a aquellos que eligieron las siluetas 8 y 9 y presentaron un índice≥30.

Ejercicio 1. Percepción de la imagen corporal como aproximación cualitativa del estado de nutrición. Madrigal Fritsch H et al.

Cálculo de la S, E, VPP, VPN En el grupo de los hombres (n=503), los resultados de la clasificación según el IMC y la imagen corporal fueron los siguientes: Obeso (IMC) No obeso (IMC) Total Obeso (imagen) 50 3 53 No obeso (imagen) 8 442 450 58 445 503

Cálculo de la S, E, VPP, VPN En el grupo de las mujeres (n=460), según el IMC 41 fueron clasificadas como obesas y 419 como no obesas. Según la imagen corporal, 49 fueron clasificadas como obesas y 411 como no obesas. Obesa (IMC) No obesa (IMC) Total Obesa (imagen) 39 10 49 No obesa (imagen) 2 409 411 41 419 460

Valor predictivo y prevalencia Asumimos una sensibilidad del 85% y especificidad del 90% del IMC para la determinación de la obesidad en adolescentes (gold standard?). Se utiliza dicha medida en dos poblaciones diferentes: 5.000 adolescentes en una comunidad con elevada prevalencia de obesidad (20%) 5.000 adolescentes en una comunidad con baja prevalencia de obesidad (5%)

Consideraciones para la toma de decisiones ¿Qué consecuencias tendrá la prueba? Cribado vs diagnóstico: Una prueba diagnóstica positiva conduce a un tratamiento Una prueba de cribado positiva conduce a otras pruebas confirmatorias Características deseables de una prueba de cribado: Fácil de usar, barata, aceptable por parte de la población, alta sensibilidad Características deseables de una prueba diagnóstica (confirmatoria): Alta especificidad (y sensibilidad) (lo cual suele implicar que son pruebas más caras y más invasivas)

Consideraciones para la toma de decisiones ¿Qué consecuencias tendrá la prueba? Implicaciones de salud pública: falsos positivos y falsos negativos Magnitud de la mala clasificación: Depende de la S y E del test y de la prevalencia en la población Hay muchos falsos positivos cuando el VPP del test es bajo. Esto ocurre cuando la E es baja, y/o cuando la prevalencia de la característica estudiada en la población es baja. Hay muchos falsos negativos cuando el VPN del test es bajo. Esto ocurre cuando la S es baja, y/o cuando la prevalencia de la característica estudiada en la población es alta

Consideraciones para la toma de decisiones ¿Qué consecuencias tendrá la prueba? Implicaciones de salud pública: falsos positivos y falsos negativos Consecuencias de la mala clasificación:

Lecturas Artículos: Madrigal Fritsch H et al. Percepción de la imagen corporal como aproximación cualitativa del estado de nutrición. Salud Publica Mex 1999;41:479-486. Cazuza J et al. Sensitivity and specificity of criteria for classifying body mass index in adolescents. Rev Saúde Pública 2009;43(1) Obesidad infantil. Causalidad, criterios Bradford Hill http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood_consequences/es/index.html