HISTORIA NATURAL DE LA CIRROSIS HEPATICA CON ASCITIS Grado de vasodilatacion arterial esplácnica No ascitis Ascitis Circulación hiperdinámica Retención renal de sodio - Activación de ARP y SNS Retención renal de agua – Activación ADH Disminución de TFG - SHR

Cambios hemodinámicos sistémicos y neurohumorales postparacentesis PAM GC RVS ARP, ALDO, NE pre post pre post post FNA pre post pre post pre post

CAMBIOS HORMONALES POSTPARACENTESIS SIN EXPANSION PLASMATICA Poner los valores de ARP sin expansion plasmatica del trabajo de Gines y cols Ginès et al., dividieron a 105 pacientes cirróticos con ascitis tensa en dos grupos: 53 pacientes sin albúmina y 52 pacientes con infusión de albúmina después de paracentesis evacuadora. No hubo diferencias en cuanto a la eficacia, ni a la rapidez en la eliminación de la ascitis (estancia media de 11 días). Se observó, que en el grupo con paracentesis con infusión de albúmina i.v., no hubo cambios en la función renal, ni en la actividad de renina plasmática ni en la concentración plasmática de aldosterona 48 horas después del procedimiento con respecto a sus valores basales. Por el contrario, en el grupo de pacientes sometidos a paracentesis evacuadora sin infusión de albúmina, se observó en el 95% de los enfermos un aumento de la actividad de la renina plasmática a las 48 horas de la paracentesis. Esta elevación se mantenía en la mayoría de los enfermos al quinto día postparacentesis, como expresión del deterioro del volumen circulante efectivo (hipovolemia arterial efectiva), del que la ARP es su más sensible y fiable marcador. El aspecto más importante de este hecho, es que un 21% de estos enfermos, desarrollan insuficiencia renal funcional y/o hiponatremia, que fue un factor predictivo independiente de mortalidad, en un análisis multivariado, tan importante como la aparición de encefalopatía hepática, hemorragia digestiva y sepsis durante el periodo de ingreso hospitalario (Ginès et al., 1988).

IMPORTANCIA DE LA ELEVACION DE LA ARP POSTPARACENTESIS? La aparición de insuficiencia renal e hiponatremia postparacentesis es un factor predictivo independiente de supervivencia No hubieron diferencias de supervivencia en grupo alb vs no alb En EEUU no se indique la albúmina como expansor de manera obligatoria ni universal

EFICACIA DE DIFERENTES EXPANSORES EN PREVENIR EL AUMENTO POSTPP DE ARP? Dextrano-70: (Planas et al., 1990) (Fassio et al., 1992) (Bañares et al., 1989) Dextrano-40: (Solà et al., 1994) Hemocé: (Salerno et al., 1987) No diferencias en supervivencia. Los estudios que utilizan dextrano-70 (Planas et al., 1990) (Fassio et al., 1992) (Bañares et al., 1989) como expansor después de paracentesis evacuadora, demuestran que no produce ningún cambio de la función renal, ni hepática al sexto día postparacentesis en comparación con la albúmina; tampoco se observó ninguna diferencia en el curso clínico de la enfermedad estimado por la probabilidad de reingreso hospitalario durante el seguimiento, sus causas, probabilidad de supervivencia y causas de muerte. Sin embargo, en el estudio de Planas, pero no así en los estudios de Fassio et al. y Bañares et al., utilizando la misma metodología que en los estudios de Ginès et al., se observó que el dextrano-70 es menos eficaz que la albúmina en prevenir el deterioro del volumen sanguíneo circulante efectivo, es decir, es menos eficaz en prevenir la aparición de hipovolemia arterial efectiva postparacentesis, estimada por la elevación de la actividad de renina plasmática al sexto día postparacentesis. Así, en el grupo tratado con dextrano-70, el 51% de los enfermos presentó una elevación significativa de la ARP al sexto día postparacentesis (mayor del 30% sobre el valor basal) frente al 15% de los pacientes que recibieron albúmina después de paracentesis. La elevación de la ARP post-paracentesis fue independiente de la presencia o no de edemas periféricos. En el único estudio realizado con hemocé (Salerno et al., 1987), se estudió una población distinta y una metodología de estudio diferente a la del grupo del Hospital Clínic de Barcelona. En este estudio de 54 pacientes, no se observó ningún cambio significativo en la función hepática ni renal al sexto día postparacentesis respecto a su valor basal en el grupo tratado con hemocé frente al grupo tratado con albúmina. Asimismo, el hemocé fue igual de eficaz que la albúmina en prevenir la aparición de hipovolemia arterial efectiva postparacentesis. No obstante, un pequeño subgrupo de enfermos presentó elevación significativa de la actividad de renina plasmática al sexto día postparacentesis (18% albúmina vs. 22% hemocé, ns). En este estudio no se estableció punto de corte en la elevación de la ARP. Hasta la fecha, es el único estudio publicado en el que esta alteración humoral es seguida más allá del 6º día postparacentesis, observándose que al 20º día postparacentesis, los valores de la ARP vuelven a sus niveles basales. Tampoco hubieron diferencias significativas entre ambos grupos al comparar, la probabilidad de ingreso hospitalario y supervivencia así como las causas de ambos hechos. En el estudio que evalúa el dextrano-40 como expansor plasmático (Solà et al., 1994), frente a tratamiento diurético, 40 enfermos por grupo, se observa que en los 20 enfermos en los que se determinó la ARP, ésta se eleva más del 30% respecto al valor basal al sexto día postparacentesis en el 70% de los enfermos que recibieron dextrano-40 como expansor plasmático. Esta cifra es mayor que la reportada para los anteriores expansores. En estos enfermos que presentan la elevación significativa de la ARP al sexto día postparacentesis, el 28% presentan hiponatremia y/o insuficiencia renal, no observándose dichas alteraciones en los enfermos que no presentaron la elevación de la ARP > 30% al sexto día respecto al valor basal.

DEFINICION DE DISFUNCION CIRCULATORIA POSTPARACENTESIS Homogeneizar la incidencia de la elevación de la ARP postparacentesis Conocer el significado pronóstico de la elevación de la ARP postparacentesis Incremento de la ARP al sexto día postparacentesis superior o igual al 50% con respecto al nivel basal siempre que el valor final sea superior a 4 ng/ml.h.

CURSO EVOLUTIVO, PRONOSTICO Y FACTORES PREDICTIVOS DE LA DCPP Estudio de tres expansores: Poligelina (37,8%), dextrano-70 (34,4%), albúmina (18,5%) La DCPP: Precoz Irreversible Pronóstico: morbilidad (reingreso) mortalidad Factores predictivos de desarrollo de DCPP: Expansor utilizado Volumen de ascitis

CURSO EVOLUTIVO, PRONOSTICO Y FACTORES PREDICTIVOS DE LA DCPP La DCPP es un hecho precoz %

CURSO EVOLUTIVO, PRONOSTICO Y FACTORES PREDICTIVOS DE LA DCPP La DCPP es un hecho irreversible

CURSO EVOLUTIVO, PRONOSTICO Y FACTORES PREDICTIVOS DE LA DCPP La DCPP provoca aumento de la morbilidad

CURSO EVOLUTIVO, PRONOSTICO Y FACTORES PREDICTIVOS DE LA DCPP La DCPP disminuye supervivencia (16.94.3) (9.34.2)

CURSO EVOLUTIVO, PRONOSTICO Y FACTORES PREDICTIVOS DE LA DCPP Factores predictivos de DCPP: volumen y expansor

CRITICA A LOS FACTORES PRONOSTICOS DE DCPP Y EL EMPLEO DE ALBUMINA La administración de albúmina no aumenta la supervivencia. El volumen de ascitis extraido como criterio predictivo de desarrollo de DCPP es poco exacto: Solamente el 10% de los pacientes incluidos se extrae menos de 5 litros Sobreuso de la albúmina Búsqueda de otros factores predictivos de desarrollo de DCPP