INMUNOSUPRESIÓN DE MANTENIMIENTO EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO DRA. ANTONIA MORENO GARCÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA

Introducción ( I ) OBJETIVO : Evitar el rechazo RIESGOS : > susceptibilidad para infecciones y tumores EQUILIBRIO riesgo de rechazo / infecciones

Introducción ( II ) Fase de inducción: Fase de mantenimiento: La capacidad de reacción del receptor es máxima = > Riesgo de rechazo Fase de mantenimiento: La inmunosupresión se reduce al mínimo necesario

Inhibidores de la calcineurina INMUNOSUPRESORES Inhibidores de la calcineurina Ciclosporina ( CyA ) / Tacrolimus Corticoides Antiproliferativos Mofetil micofenolato ( MMF ), rapamicina, azatioprina

Anticuerpos antilinfocitarios INMUNOSUPRESORES Anticuerpos antilinfocitarios Policlonales: ALG, ATG Monoclonales: OKT3 Anticuerpos anti CD 25 Basiliximab Daclizumab

Inhibidor de la calcineurina + esteroides Pauta habitual Inhibidor de la calcineurina + esteroides Adición de otros inmunosupresores para reducir la dosis de los inhibidores de la calcineurina: MMF Rapamicina Anti CD 25

Elección del inhibidor de la calcineurina Ciclosporina Hepatopatía alcohólica Hepatocarcinoma (excepto sobre hepatopatías virales) Tacrolimus Hepatopatías virales Hepatopatías colestásicas Retrasplantes

Ciclosporina Es un polipéptido cíclico Inhibe la calcineurina bloqueando la síntesis de IL-2 Se metaboliza por el citocromo P-450 y se elimina por la bilis Precisa de bilis para su absorción

Ciclosporina Fármacos que producen una metabolización más lenta de la CyA Eritromicina, ketoconazol, diltiazem, verapamilo, cimetidina, furosemida, metil prednisolona a dosis bajas, andrógenos, estrógenos Fármacos que producen una metabolización más rápida de la CyA Rifampicina, fenitoína, carbamacepina, fenobarbital, metilprednisolona a altas dosis, cotrimoxazol, ergotamínicos

Ciclosporina Efectos secundarios Nefrotoxicidad Hipertensión arterial Diabetes Neurotoxicidad ( parestesias, temblor, encefalopatía, convulsiones, alucinaciones, ceguera cortical, afasia y Sd. cerebelosos o espinales )

Ciclosporina Efectos secundarios Efectos dérmicos ( hirsutismo, cambios faciales, hipertrofia gingival ) Efectos metabólicos ( hipoMg, hiperK, acidosis, hipercolesterolemia, hiperTGC )

Ciclosporina En caso de nefrotoxicidad importante: Reducir la dosis de CyA Adición de otro producto inmunosupresor no nefrotóxico ( MMF )

Monitorización de la ciclosporina Vida media de 12 h Nivel predosis- nivel valle ( C0 ) Nivel a las 2 h postdosis- nivel pico ( C2 ) La monitorización con C2 : > eficacia con < tasa de efectos 2º

Niveles de ciclosporina ( C2 ) 0 a 2 meses: 1000 ng/ml (+/-200) 3 a 6 meses: 800 ng/ml (+/-160) 6 a 12 meses: 600 ng/ml (+/-120)

Ciclosporina Nombre comercial: Sandimun Neoral Comprimidos de 25 mg, 50 mg y 100 mg Intervalos de administración de 12 horas

Tacrolimus Es un macrólido producido por un hongo Mecanismo de acción similar al de la CyA Potencia entre 10 y 100 veces mayor Absorción oral bilis-independiente y más regular que la CyA clásica

Tacrolimus Efectos secundarios: Nefrotoxicidad Neurotoxicidad Hipertensión Diabetes Prurito Alopecia Hiperpotasemia

Tacrolimus Monitorización mediante niveles valle: 0 a 2 meses: 10-15 ng/ml. 3 a 6 meses: 7-10 ng/ml. 6 a 12 meses: 5-10 ng/ml

Tacrolimus Ventajas Mayor potencia inmunosupresora A dosis bajas es efectivo y menos tóxico Permite una retirada más precoz de los esteroides

Tacrolimus Modificación de la dosis: Insuficiencia renal: Reducción de dosis y adición de MMF Disfunción severa del injerto: Reducción de dosis Administración concomitante de otros fármacos

Tacrolimus Nombre comercial: Prograf Comprimidos de 0.5 mg, 1 mg y 5 mg

Corticoides Bajas dosis: Inhiben la activación linfocitaria en las primeras fases de reconocimiento antigénico Altas dosis: Efecto citotóxico directo sobre los linfocitos ya activados Potente acción antiinflamatoria inespecífica

Corticoides Fase de inducción: Altas dosis con pauta descendente posterior Fase de mantenimiento: Bajas dosis Rechazo: Bolos de esteroides

Corticoides Efectos secundarios Altas dosis: Riesgo de infecciones ( bacterianas / patógenos oportunistas ) Hiperglucemia, retención salina, HTA y psicosis Bajas dosis: Osteopatía, miopatía, hirsutismo, cambios faciales y corporales, cataratas y mayor tendencia a la diabetes e HTA

Corticoides Pauta de administración Fase intraoperatoria: 1000 mg Día +1: 200 mg y descenso de 40 mg diarios hasta llegar a 20 mg de prednisona cada 24 horas el dia +6 CyA = Retirada al año del TxH Tacrolimus = Retirada a los 9 meses del TxH

MOFETIL MICOFENOLATO Morfoetiléster del ácido micofenólico Actúa con antimetabolito inhibiendo la síntesis de purinas Actúa más específicamente sobre linfocitos T y B Toxicidad medular y G-I No nefrotóxico ni hepatotóxico

MOFETIL MICOFENOLATO Indicaciones: Insuficiencia renal que obligue a disminución de niveles de inhibidores de la calcineurina Rechazo córtico-resistente y refractario a tratamiento de rescate

MOFETIL MICOFENOLATO Dosis standard: 2 g / día ( 1 g / 12 h ) Si toxicidad hematológica: Reducir dosis Si toxicidad G-I: Fraccionar la dosis (500 mg/6 horas)

MOFETIL MICOFENOLATO Nombre comercial: Cell Cept Comprimidos de 250 mg y 500 mg

RAPAMICINA Es un macrólido producido por un hongo Potente acción inmunosupresora y antiproliferativa No nefrotóxico Produce dislipemia y trombopenia

RAPAMICINA Tratamiento o profilaxis del rechazo crónico Empleo en paciente con hepatocarcinoma por su posible efecto antitumoral

Inmunosupresión de mantenimiento Objetivo: Lograr el equilibrio entre eficacia inmunológica y mínima toxicidad Utilización de pautas de inmunosupresión adaptadas a las necesidades de cada paciente

Inmunosupresión individualizada Etiología de la hepatopatía Enfermedades asociadas Posibilidad de recurrencia Calidad de vida Perfil de efectos secundarios

Inmunosupresión individualizada Insuficiencia renal 25% de los paciente desarrollan insuficiencia renal ( x los calcineurínicos ) Adición de mofetil micofenolato para reducir dosis de calcineurínicos llegando incluso a la retirada

Inmunosupresión individualizada Mayor tasa de recurrencia del VHC en el injerto: Pautas de inmunosupresión potentes Altas dosis acumuladas de esteroides Bolos de esteroides OKT3 Modificaciones bruscas de la inmunosupresión

Inmunosupresión individualizada Hepatopatía alcohólica o VHB Inmunosupresión menos intensa Hepatopatía de base inmunológica Inmunosupresión más intensa

Inmunosupresión individualizada Hepatocarcinoma Rapamicina Diabéticos Ciclosporina Cirrosis biliar primaria Evitar tacrolimus