Calidad y seguridad del paciente basadas en la evidencia María Victoria Restrepo C

Problemas de calidad y seguridad County General Hospital - Chicago, Illinois Grace Mercy West Hospital St. Ambrose- Los Ángeles Hospital Universitario Princeton- Nueva Jersey All Saints' Hospital - New York City

County General Hospital - Chicago, Illinois

St. Ambrose- Los Ángeles

Grace Mercy West Hospital

Hospital Universitario Princeton- Nueva Jersey

All Saints' Hospital - New York City

Calidad metodológica es baja Riesgos de sesgos Beneficios aparentes (más que en ECA) ¿Son los desenlaces apropiados? Costos Efectos no intencionales (daño) Mal uso de recursos limitados Problemas de calidad y seguridad

CONSORT 1996 SQUIRE 2008 Ensayos clínicos 1948 Estudios de calidad ? MESH (Clinical trial) 1965 MESH (Quality of health care) 1968

GUÍA DE LECTURA CRITICA GUÍA DE LECTURA CRÍTICA Ensayos clínicos 1948 Estudios de calidad ? JAMA 1993JAMA 2010

Una intervención para reducir el riesgo de caída (5.100 pacientes por grupo): 4.18 por 1000 días-paciente (control) 3.15 por 1000 días-paciente (intervención) p=0.04 JAMA.2010;304(17):

La bacteremia asociada a catéter se redujo en el 66%

JAMA Noviembre 24, 2010 – Vol. 304, N° 20

HASTINGS CENTER REPORT 2006 Investigación Control de variables Protocolo fijo Financiación externa Resultados inciertos No produce resultados inmediatos (no urgente) Mejoramiento de la calidad Poco control de variables Modificaciones repetidas Financiación propia Basada en conocimiento previo Resultados inmediatos No se pueden diferenciar con el argumento de si contribuyen a conocimiento generalizable

SQUIRE Standards for Quality Improvement Reporting Excellence Davidoff et al. Qual Saf Health Care, 2008 Título y resumen Introducción Métodos Resultados Discusión Otra información

Validez interna Resultados Validez externa

JAMA Noviembre 24, 2010 – Vol. 304, N° 20 ¿Son el grupo de intervención y control similares al comenzar? Fueron los pacientes asignados al azar? (o un diseño que reduzca los sesgos) ¿La asignación al azar fue oculta? Validez interna

JAMA Noviembre 24, 2010 – Vol. 304, N° 20 Diseños aleatorios : Ensayos clínicos Cluster Diseños no aleatorios : Diseño escalonado Series de tiempo Antes-después controlados Antes-después no controlados

REDUCCIÓN DE LA INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A SONDA VESICAL CON LA REVISIÓN DIARIA DE LA INDICACIÓN POR ENFERMERÍA. ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO Restrepo M, Zuleta J, Gaviria J, Giraldo A, Montoya C, Mazo L, Valderrama M, Rojas P. Maestría en Ciencias clínicas, Universidad de Antioquia Grupo Académico en epidemiología clínica-Universidad de Antioquia Hospital Pablo Tobón Uribe

 25 a 40% de los pacientes hospitalizados adquieren una infección asociada al cuidado de la salud.  La infección urinaria es la primera causa  2/3 ocurren en pacientes que han requerido sondaje vesical.  25 a 40% de los pacientes hospitalizados adquieren una infección asociada al cuidado de la salud.  La infección urinaria es la primera causa  2/3 ocurren en pacientes que han requerido sondaje vesical. WHO. Summary of the evidence on patient safety:implications for research Saint. Arch Intern Med 1999 Apr 26;159(8): Lo E. Infect Control Hosp Epidemiol 2008 Oct;29 Suppl 1:S41-S50. Wong ES. Am J Infect Control 1983 Feb;11(1): INTRODUCCIÓN

 10-25% de los pacientes hospitalizados son sometidos a sondaje vesical y de ellos el 10% sufrirán una infección urinaria.  El riesgo es 3 a 5% por día de cateterización.  Prolonga la estancia hospitalaria en 3 a 4 días.  10-25% de los pacientes hospitalizados son sometidos a sondaje vesical y de ellos el 10% sufrirán una infección urinaria.  El riesgo es 3 a 5% por día de cateterización.  Prolonga la estancia hospitalaria en 3 a 4 días. INTRODUCCIÓN Lo E. Infect Control Hosp Epidemiol 2008 Oct;29 Suppl 1:S41-S50. Wong ES. Am J Infect Control 1983 Feb;11(1):28-36.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Saint. Arch Intern Med 1999 Apr 26;159(8): Wong ES. Am J Infect Control 1983 Feb;11(1):28-36 Sistemas cerrados (década de los setenta) Inserción y mantenimiento aséptico del dispositivo Uso racional de la sonda Retiro temprano de la sonda

¿CÓMO HACER QUE FUNCIONE? Huang WC. Infect Control Hosp Epidemiol 2004 Nov;25(11): Apisarnthanarak A. Infect Control Hosp Epidemiol 2007 Jul;28(7): Apisarnthanarak A. Infect Control Hosp Epidemiol 2008 Nov;29(11): Retiro temprano de la misma Equipos de mejoramiento (guías, educación y auditoría) Recordatorios en la historia clínica Suspensión automática en historias electrónicas Recordatorio en la ronda médica

¿En pacientes hospitalizados mayores de 18 años con sonda vesical permanente, la revisión diaria de la indicación de la sonda comparada con la atención rutinaria del equipo tratante, reduce la tasa de infección urinaria asociada a sonda vesical en el Hospital Pablo Tobón Uribe? PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

OBJETIVO PRIMARIO: Estimar la reducción de la tasa de infección urinaria asociada a sonda vesical por la revisión diaria de la indicación de la sonda comparada con la atención rutinaria del equipo tratante, en pacientes mayores de 18 años hospitalizados en el Hospital Pablo Tobón Uribe. OBJETIVO SECUNDARIO: Determinar si la revisión diaria de la indicación de la sonda vesical reduce los días de sondaje. OBJETIVO PRIMARIO: Estimar la reducción de la tasa de infección urinaria asociada a sonda vesical por la revisión diaria de la indicación de la sonda comparada con la atención rutinaria del equipo tratante, en pacientes mayores de 18 años hospitalizados en el Hospital Pablo Tobón Uribe. OBJETIVO SECUNDARIO: Determinar si la revisión diaria de la indicación de la sonda vesical reduce los días de sondaje. OBJETIVOS

Tipo de estudio: Ensayo clínico controlado paralelo con asignación aleatoria y enmascarado (equipos tratantes, intervención y desenlace). Tipo de estudio: Ensayo clínico controlado paralelo con asignación aleatoria y enmascarado (equipos tratantes, intervención y desenlace). MÉTODOS Población de estudio: Pacientes hospitalizados en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, de 18 años de edad o más, entre noviembre de 2009 y mayo de Población de estudio: Pacientes hospitalizados en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, de 18 años de edad o más, entre noviembre de 2009 y mayo de 2010.

MÉTODOS Criterios de inclusión Criterios de exclusión Intervención: Enfermera hizo la revisión diaria de la historia clínica médica y de enfermería hasta su retiro o el egreso. Control: Cuidado estándar Criterios de inclusión Criterios de exclusión Intervención: Enfermera hizo la revisión diaria de la historia clínica médica y de enfermería hasta su retiro o el egreso. Control: Cuidado estándar

Tamaño de muestra: Abramson, J.H. WINPEPI (PEPI-for-Windows): computer programs for epidemiologists. Epidemiologic Perspectives & Innovations 2004, 1: 6 Tasa basal 15/1.000 días Reducción esperada 40% Asignación 1:1 Error alfa 0.05 Error beta 0.2 MÉTODOS

Selección de pacientes:

Asignación: Secuencia de asignación números aleatorios por bloques permutados. Enmascaramiento de la secuencia: bajo la custodia de un médico ajeno a la intervención y a la evaluación de desenlaces. Asignó los tratamientos por estricto orden de inserción de la sonda o ingreso Reportó sólo los pacientes asignados a la intervención Asignación: Secuencia de asignación números aleatorios por bloques permutados. Enmascaramiento de la secuencia: bajo la custodia de un médico ajeno a la intervención y a la evaluación de desenlaces. Asignó los tratamientos por estricto orden de inserción de la sonda o ingreso Reportó sólo los pacientes asignados a la intervención MÉTODOS

CONSIDERACIONES ÉTICAS El protocolo fue aprobado por el Comité de ética en investigaciones del HPTU sin consentimiento informado de los participantes. Cumple normas vigentes en Colombia Se registró en ClinicalTrials.gov: NCT El protocolo fue aprobado por el Comité de ética en investigaciones del HPTU sin consentimiento informado de los participantes. Cumple normas vigentes en Colombia Se registró en ClinicalTrials.gov: NCT DECLARACION DE HELSINKI DE LA ASOCIACION MEDICA MUNDIAL RESOLUCION 8430 DE 1993 de la República de Colombia

RESULTADOS 201 días de reclutamiento, de noviembre de 2009 a mayo de días de exposición pacientes con sondas vesicales. 201 días de reclutamiento, de noviembre de 2009 a mayo de días de exposición pacientes con sondas vesicales.

RESULTADOS Análisis por intención de tratamiento Evaluados para elegibilidad (1.352) Excluidos: por Infección urinaria 45 por lesion medular Asignación aleatoria ( ) Asignados a revisión diaria paciente tenía lesión medular no diagnosticada al ingreso Asignados a cuidado rutinario 605 Pérdidas de seguimiento 0 Asignación Seguimiento Pérdidas de seguimiento 0 Analizados 604 Análisis Analizados 605

RESULTADOS Revisión diaria de la indicación (intervención) n= 604 Cuidado rutinario (control) n= 605 Prueba estadística Tasa de infección urinaria por días de sonda 10,312,6 RR 0,81 (IC 95% 0,50-1,3) Días de sonda Mediana (p25-75) 2 (1-5)3 (1-6) p=0,016 Infecciones urinarias: 29 (4,8%) y 43 (7,1%), (RR= 0.67; IC 95% ) Días totales de sonda vesical: días y días En el grupo de intervención se presentaron 14 infecciones menos y 578 días menos de sonda vesical

DISCUSIÓN Limitaciones: Falta de poder Posible efecto de la intervención en el grupo control (contaminación) Inclusión de sondas después del primer día de uso

DISCUSIÓN La revisión diaria de la indicación de la sonda por enfermería puede aplicarse a pacientes adultos de cualquier unidad de hospitalización. No incorpora tecnología o inversión en infraestructura y por lo tanto estaría al alcance de hospitales de cualquier nivel de complejidad o presupuesto y podría ser difundida y aplicada.

CONCLUSIÓN La revisión diaria de la indicación de la sonda por enfermería con la recomendación de retiro de catéteres innecesarios al médico tratante, reduce los días de sonda y tiende a disminuir la tasa de infección urinaria.

La mortalidad pasó de 1.5% antes de la lista de chequeo a 0.8% después (p=0.003) N Engl J Med 2009; 360: