El caso de México: PBS públicos y la economía política de los procesos de su implementación y ajuste Primer Taller de la Red de Conocimiento sobre el Diseño, Implementación y Ajuste de los Paquetes de Beneficios en Salud 4-6 de Octubre, 2010 Giota Panopoulou Asesora – Dirección de Finanzas Instituto Mexicano de Seguro Social

Contenido 1. Contexto 2. Paquetes del Seguro Popular i.Motivación para la formulación de los paquetes ii.Criterios y Órganos decisivos iii.Factores decisivos iv.Descripción de los paquetes, diseño y ajuste v.Retos a enfrentar 3. IMSS y el proceso de priorización de medicamentos 4. Reflexiones 2/15

1. Indicadores demográficos y económicos 3/15 Indicador2009 Población total (miles)107,551 Población rural (%)22.5 Tasa anual de crecimiento poblacional (2005 – 2010)1.4% Población de 65 años o más5.8% Producto Interno Bruto (US$ mil millones)*1,086 PIB per cápita (US$)*10,184 Tasa de crecimiento anual del PIB ( )1.6% Tasa de inflación anual ( )4.0% Nota: * Fuentes: OECD Health Data 2010, Human Development Report 2009, INEGI.

1. Indicadores del sistema de salud 4/15 Indicadores de Cuentas Nacionales en Salud2009 Gasto total en salud como % del PIB **5.9 Gasto per cápita total en salud (US$)533 Gasto público en salud como % del gasto total en salud47.5 Gasto público en salud como % del gasto público total *14.2% Gasto en seguridad social en salud como % del gasto público en salud54.6 Gasto privado en salud como % del gasto total en salud52.5 Gasto del bolsillo en salud como % of del gasto privado en salud93.1 Indicadores de salud2009 Esperanza de vida al nacer - Hombres72.9 Esperanza de vida al nacer – Mujeres77.6 Mortalidad infantil (por 1000) **15.2 Nota: * 2004; ** Fuente: OECD Health Data 2010

Proveedores IMSS Proveedores ISSSTE Proveedores SSA Población no asegurada Proveedores Otro Financiamiento Prestadores Seguros Privados Proveedores privados Nota: Otro: PEMEX, SEDENA, SECMAR; Servicios de Salud Estatales. Empleados privados Empleados públicos PEMEX, SEDENA, etc. Todos los ciudadanos 5/15 Población objetivo Planes/ paquetes No explícito IMSS – ISSSTE – Otro CAUSES – FPGC No explícito Planes individuales IMSSISSSTESS-Otro Seguro Popular Población no asegurada por SS Recursos fiscales federales y aportaciones obrero-patronales Recursos federales, estatales y familiares Recursos federales y cuotas recuperación Primas ajustadas por riesgo 1. Estructura del sistema de salud mexicano CAUSES: Catalogo Universal de Servicios Esenciales en Salud FPGC: Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos

1. Estatus de aseguramiento Distribución de la población mexicana por estatus de aseguramiento /15 Fuente: Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la Situación Financiera y los Riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social

2. Motivación para la formulación de los paquetes del SP 7/15 Cinco desequilibrios i.Bajo nivel de inversión en salud ii.Origen ineficiente de los recursos para financiar la salud, debido al predominio del gasto de bolsillo iii.Distribución no equitativa de recursos entre instituciones y entre áreas geográficas iv.Participación estatal en el financiamiento de la salud no equitativa v.Creciente destino del gasto público hacia el financiamiento de los salarios de los empleados del sector público en salud Para el año 2002, se estima que el gasto público para la población asegurada por la Seguridad Social era 2.3 veces mayor que el gasto público para la población no asegurada. Fuente: Secretaría de Salud (2006). Sistema de Protección Social en Salud. Elementos Conceptuales, financieros y operativos.

2. Criterios y Órganos decisivos 8/15 Fuente: Giedion, Panopoulou y Gómez-Fraga (2009). CAUSESPaquete de FPGC 1. Perfil epidemiológico1. Efectividad y costo 2. Costo de las intervenciones2. Peso de la enfermedad 3. Patrones de utilización3. Seguridad y eficacia 4. Capacidad resolutiva4. Aceptabilidad social 5. Equidad y justicia distributiva5. Adherencia a normas éticas y profesionales 6. Trato digno y respetuoso6. Evolución de la enfermedad Criterios para la definición de los paquetes del Seguro Popular Órganos decisivos para la determinación de los paquetes del Seguro Popular CAUSESPaquete de FPGC Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) Consejo de Salubridad General (define catálogo de enfermedades catastróficas candidatas) -CNPSS (propone inclusión en el paquete y define tarifas y no. de casos financiados)

2. Factores decisivos 9/15  Límites presupuestales: se desarrollaron dos tipos de costeo un micro-costeo: costeo de todas las intervenciones tomando en cuenta infraestructura, recursos humanos y equipamiento un macro-costeo: definición de techo presupuestal divido por población objetivo El costo per cápita del paquete no podía superar el techo presupuestal acordado.  Capacidad resolutiva del sistema: se tomó en cuenta la infraestructura, los recursos humanos y el equipamiento disponible al momento de diseñar el paquete para garantizar que los servicios incluidos se podrían ofrecer.  Capacidad técnica: se contó con un equipo dentro de la Secretaría de Salud con capacidad técnica y operativa que permitió entender y mostrar los desequilibrios en el sector salud así como cabildear con los estados. Fuente: Giedeon, Panopoulou y Gómez-Fraga (2009).

2. Descripción del CAUSES, diseño y ajuste 10/15 Fuente: Giedion, Panopoulou y Gómez-Fraga (2009). Descripción  El CAUSES incluye 275 intervenciones agrupadas en seis conglomerados: salud pública, consulta de medicina general y de especialidad, odontología, urgencias, hospitalización y cirugía general. No se definen exclusiones. Costo promedio: 123 dólares en Diseño  Análisis de paquetes pre-existentes  Criterios  efectividad reconocida  normatividad  financiamiento  capacidad resolutiva  formulario de medicamentos  patrones de utilización  perfiles epidemiológicos Ajuste  Inclusión de intervenciones que contaban con análisis previo  Opinión de expertos y estados

2. Descripción del paquete de FPGC, diseño y ajuste 11/15 Descripción  Existen 9 grupos con 67 enfermedades candidatas definidas por el CSG a ser incluidas en el paquete del FPGC (Febrero 2009).  El paquete de FPGC cubre 8 grupos o enfermedades conformados por 49 intervenciones. Costo promedio: 13 dólares en Diseño  Grupos de expertos  Prevalencia  Efectividad clínica  Alto costo promedio anual + proyecciones  Equidad por género y edad  Factores políticos  Pre-existencia de programas  Presiones de grupos no gubernamentales Ajuste  Manual de priorización y creación de cuatro grupos de trabajo Clínico-epidemiológicoValoración Ética Económico Aceptabilidad Social Grupos del paquete de FPGC 1. Cáncer cérvico-uterino 2. VIH-SIDA 3. Cataratas 4. Cuidados intensivos neonatales 5. Cáncer de niños y adolescentes 6. Transplante de Médula Ósea 7. Cáncer de mama 8. Trastornos quirúrgicos Fuente: Giedeon, Panopoulou y Gómez-Fraga (2009).

2. Retos a enfrentar 12/15  El CAUSES ha incrementado el gasto público total en salud con base al número de familias beneficiarias, pero no ha logrado que “el dinero siga al paciente” a nivel local dado que los estados asignan los recursos a los prestadores con base en presupuestos históricos.  El equilibrio financiero que se define por la relación entre el costo de un paquete de beneficios y la asignación financiera encargada de garantizar la entrega del paquete se debe basar en información actualizada y confiable sobre variables tales como el costo de las intervenciones, las tasas de incidencia y en número de integrantes por familia.  Aunque los paquetes de Seguro Popular son paquetes explícitos y tienen definidos procesos a través de los cuales se pueden presentar quejas y denuncias, el bajo número de las mismas demuestra que el paquete no es necesariamente exigible por parte de los beneficiarios. Fuente: Giedeon, Panopoulou y Gómez-Fraga (2009).

3. IMSS y el proceso de priorización 13/15  El Cuadro Básico de Medicamentos (CBM) del IMSS cuenta con 914 claves correspondientes a 640 sustancias activas, dividas en 23 grupos terapéuticos y un proceso normativo (regulación) para la inclusión, modificación y exclusión de medicamentos.  Los criterios para la inclusión de medicamentos son:  Seguridad  Eficacia  Efectividad clínica  Costo-efectividad  El órgano decisivo es el Comité Honorífico de Medicamentos que está integrado por personal de la Dirección de Prestaciones Médicas.

3. IMSS y el proceso de priorización 14/15  Se busca aplicar elementos del marco conceptual denominado “Responsabilidad para la justicia” de Daniels y Sabin (2002) en el proceso de priorización de medicamentos:  Relevancia  Difusión  Revisión y apelación  Regulación  Actualmente los dos temas donde hay más avances son los temas de relevancia (criterios aceptados) y regulación.

4. Reflexiones 15/15  El diseño y ajuste de un paquete de beneficios en salud más que un proceso técnico es un proceso orgánico que se construye sobre la experiencia acumulada en el pasado y sobre las negociaciones que se dan entre los principales actores del un sistema de salud.  Es legítimo aplicar distintos criterios de priorización a distintos tipos de servicios de salud y paquetes con diferentes objetivos.  Los paquetes de beneficios en salud son una herramienta para promover resultados en salud de acuerdo a las prioridades de cada país. Para que esto suceda, resulta importante que se cumplan ciertas condiciones: i) que exista exigibilidad de los beneficios, ii) que se logre un equilibrio financiero, y iii) que los recursos se repartan con base a criterios/incentivos que permitan la asignación de gasto a servicios prioritarios.