¿Son eficaces los AINE tópicos en el tratamiento de la artrosis de rodilla? Underwood M, Ashby D, Cross P, Hennessy E, Letley L, Martin J et al on behalf of the TOIB study team. Advice to use topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in older people: randomised controlled trial and patient preference study. BMJ 2008; 336: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes El dolor de rodilla es un problema frecuente en personas de edad media y avanzada. Uno de los tratamientos más utilizados son los AINE tópicos, que además acostumbran a ser bien aceptados por los pacientes. Sin embargo, la eficacia de este tratamiento siempre ha estado envuelta por la polémica.

AP al día [ ] Objetivos Comparar el efecto de los AINE tópicos y por vía oral sobre: –el dolor de rodilla, –la incapacidad, –los efectos adversos, –el dolor en general y –la calidad de vida relacionada con la salud.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico. Se invitó a participar a pacientes de 25 consultas de atención primaria que habían consultado en los últimos 5 años por dolor o artrosis de rodilla o que habían recibido una prescripción de un AINE por vía oral o un preparado tópico en el último año. Criterios de inclusión: –50 años –que tenían dolor o molestias en las rodillas la mayor parte del mes durante 3 meses en el último año, –que cumplían los criterios de artrosis de rodilla del American College of Radiology, –habían recibido tratamiento farmacológico en los últimos 3 años, –no tenían prevista una intervención para prótesis de rodilla y –no presentaban contraindicaciones para los AINE.

AP al día [ ] Diseño (2) A los individuos incluidos en el estudio se les ofreció participar en un ensayo clínico o en un estudio de preferencias y se les hacía una primera entrega del tratamiento asignado (o elegido). Para la continuación del estudio, los participantes podían venir a la consulta para recoger la receta o comprarla por su cuenta. Los pacientes que entraron en el ensayo clínico fueron asignados aleatoriamente a recibir ibuprofeno tópico o por vía oral. La medicación se debía tomar (o aplicar) a demanda. En caso de que se requiriese un cambio de medicación, se recomendaba a los participantes que utilizasen la misma vía de administración. Se hicieron visitas de seguimiento a los 3, 6, 12 y meses. A los 3, 6 y 12 meses se les practicó un análisis.

AP al día [ ] Diseño (3) Variables de resultado: –Principal. Cuestionario WOMAC a los 12 meses. –Secundarias: Cuestionario postal de dolor crónico y cuestionario de calidad de vida SF-36. Se consideró que un participante había sufrido un efecto adverso importante si murió o requirió un ingreso hospitalario no planificado durante el seguimiento. Como efectos adversos menores se incluyeron una serie de cambios que un panel de expertos consideró que eran suficientemente importantes como para plantear un cambio de tratamiento.

AP al día [ ] Resultados (1)

AP al día [ ] Resultados (2) Edad media: 64 años. Fue ligeramente superior en los individuos del estudio de preferencias que eligieron el tratamiento tópico. El resto de las características fueron similares entre los grupos. Casi el 60% eran mujeres. Más del 30% tenían un dolor muy o extremadamente molesto. Prácticamente todos habían utilizado AINE en el último año.

AP al día [ ] Resultados (3) En el ensayo clínico los pacientes asignados al grupo de AINE tópico tenían menos confianza en la eficacia de este tratamiento que los asignados al grupo de AINE oral. En el estudio de preferencias, los pacientes con dolor mas grave o difuso tuvieron una mayor tendencia a seleccionar el tratamiento por via oral. Se dispuso de datos para el análisis del 83% de los participantes a los 12 meses.

AP al día [ ] Resultados (4) * Diferencias significativas * Diferencias en la puntuación WOMAC entre los tratamientos oral y tópico.

AP al día [ ] Resultados (5) No se encontraron diferencias en las tasas de efectos adversos graves entre los grupos. En cuanto a los efectos adversos menores, únicamente se detectó una menor incidencia de efectos adversos respiratorios en los pacientes asignados en el ensayo clínico a recibir tratamiento oral. En cuanto a los resultados de los análisis, la creatinina plasmática también disminuyó menos en los pacientes asignados al tratamiento tópico en el ensayo clínico.

AP al día [ ] Resultados (6) No se encontraron tampoco diferencias entre los grupos en la proporción de participantes que presentaron un dolor de grado III o IV en cualquier punto del seguimiento ni en las puntuaciones de la escala de calidad de vida. En cuanto al cumplimiento del tratamiento, la proporción de pacientes que requirieron cambio de tratamiento fue similar para el tratamiento tópico que para el tratamiento oral. Sin embargo en el ensayo clínico: –un 11% más de pacientes del grupo de tratamiento tópico lo hicieron por falta de eficacia, –en el grupo de tratamiento oral, un 10% más tuvieron que cambiar por efectos indeseables.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que: –no hay diferencias importantes los resultados del tratamiento con AINE oral o con AINE tópico en la artrosis de rodilla y –el tratamiento oral se asocia a un mayor riesgo de efectos adversos menores, por lo que el tratamiento tópico puede ser una alternativa útil al tratamiento por vía oral.

AP al día [ ] Comentario (1) La artrosis de rodilla es un problema frecuente en las consultas de atención primaria, que aumenta con la edad y es más frecuente en mujeres. Aproximadamente una cuarta parte de las personas >55 años tienen dolor de rodilla la mayor parte de los días. De ellos la mitad presentan lesiones radiológicas sugestivas de gonartrosis y es probable que un porcentaje elevado de las personas con radiografías normales tengan una artrosis incipiente no visible en la radiografía.

AP al día [ ] Comentario (2) El tratamiento farmacológico de la gonartrosis se debe iniciar con analgésicos como el paracetamol y, si éste fracasa, con AINE (que se han mostrado algo más eficaces que el primero, pero presentan más efectos indeseables). La eficacia de otros tratamientos como la glucosamina o la condroitina es dudosa. Los estudios sobre la eficacia de los AINE tópicos han obtenido resultados discordantes, especialmente a largo plazo, pese a lo cual son ampliamente utilizados por la población y se incluyen en algunas guías de práctica clínica.

AP al día [ ] Comentario (3) En este trabajo se ha intentado simular en lo posible las condiciones en las que se lleva a cabo la prescripción de AINE para la gonartrosis. En estas condiciones, la prescripción del tratamiento depende también de las preferencias del paciente y el tratamiento se utiliza a demanda, con una utilización inferior a la de los ensayos clínicos publicados sobre el tema. En el ensayo clínico, en el que los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno u otro tratamiento, la eficacia de los mismos fue similar para la mayor parte de los resultados incluyendo la variable de resultado principal.

AP al día [ ] Comentario (4) En el estudio de preferencias de los pacientes, una amplia mayoría optaron por el tratamiento tópico y en este estudio no se detectaron diferencias importantes de eficacia entre las dos modalidades de tratamiento. Otro resultado interesante es que en este estudio no se detectaron más efectos adversos en el grupo de tratamiento oral. Ello puede haberse debido a que los pacientes con antecedentes de efectos indeseables con AINE orales hubiesen optado por el tratamiento tópico o a que los individuos conocían ya el espectro de efectos indeseables de estos fármacos por lo que los tomaron menos en consideración. Se puede concluir que la utilización de los AINE tópicos puede ser un recurso útil y de menor riesgo que los orales en el tratamiento de la gonartrosis en atención primaria.