Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad Dr. José de Jesús Morales Mtz CRENNIE.

CRECIMIENTO, MADURACIÓN Y DESARROLLO

Definición Definición Es un problema de falta de atención, exceso de actividad, impulsividad o alguna combinación de estos. Para diagnosticar lo anterior como trastorno por hiperactividad y déficit de atención, deben estar estas características fuera del rango normal para la edad y desarrollo del niño.

Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM- IV) de la Asociación Americana de Psiquiatría el trastorno por déficit de atención (TDA) e hiperactividad consiste en: Patrón persistente y frecuente de falta de atención e impulsividad inapropiadas para el grado de desarrollo, con o sin hiperactividad.

El TDA-H participa en los trastornos del aprendizaje y puede influir en la conducta del niño cualquiera que sea su nivel cognitivo.

El trastorno tiende a aparecer en familias y es frecuente en los parientes biológicos de primer grado. El TDA con impulsividad e hiperactividad se encuentra con una frecuencia 10 veces mayor en los niños que en las niñas.

La etiología se desconoce. Se han propuesto diversas teorías, bioquímicas, sensitivo-motoras o fisiológicas, estructurales y correlaciones entre los comportamientos y las manifestaciones. Menos del 5% de los niños con TDA tienen síntomas o signos de lesión neurológica.

La hipótesis más aceptada sugiere la existencia de alteraciones de los neurotransmisores de los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico, con disminución de la actividad o estimulación de la parte superior del tronco del encéfalo.

Se han propuesto también como causas posibles las toxinas, la inmadurez neurológica, las infecciones, las exposiciones intrauterinas a fármacos, las lesiones craneoencefálicas y distintos factores medioambientales.

El diagnóstico no es fácil. No existe ningún signo orgánico o conjunto de indicadores neurológicos que sea específico y no se dispone de pruebas diagnósticas convalidadas.

Con frecuencia, ni las escalas de puntuación psicológica ni las listas de comprobación, métodos habituales de identificación, permiten diferenciar el TDA-H de otros trastornos de la conducta. La historia clínica y social y los informes escolares son muy importantes para el diagnostico para el diagnóstico.

Los signos fundamentales del TDA, con o sin hiperactividad, son la falta de atención y la impulsividad frecuentes e intensas. Se diagnostica TDA con hiperactividad cuando los signos de sobreactividad e impulsividad del comportamiento son evidentes

La falta de atención inadecuada, con incapacidad para mantener la atención durante cierto tiempo, produce un aumento de la actividad y renuencia o inconstancia para participar o responder.

Si bien los niños con TDA sin hiperactividad pueden no presentar elevados niveles de actividad, casi todos muestran inquietud o impaciencia e impulsividad, aunque algunos son letárgicos o pasivos. Estas características son cualitativamente diferentes de las que se observan en los trastornos de la conducta o en los trastornos por ansiedad.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TDA-H INATENCION Hiperactividad/Impulsividad 1. A menudo no presta atención a los detalles o comete frecuentes errores por descuido 1. Inquietud con manos o pies, se mueve en el asiento 2. Dificultad para mantener la atención sostenida 2. Se levanta cuando debería permanecer sentado 3. Sordera ficticia3. Corre o salta en exceso en situaciones inapropiadas 4. No sigue instrucciones, no termina las tareas 4. Dificultad para jugar tranquilo 5. Dificultad para organizarse en tareas y actividades 5. A menudo está excitado, «como una moto» 6. Evita tareas que requieren esfuerzo mental continuado 6. Verborrea 7. Pierde cosas necesarias para las tareas y actividades 7. Responde antes de que finalice la pregunta 8. Fácilmente distraíble por estímulos externos 8. Dificultad para guardar turno en actividades de grupo 9. Olvidadizo en las actividades diarias9. Interrumpe a los demás en juegos, conversaciones, etc. Hiperactividad del 1 al 6, Impulsividad del 7 al 9

Criterios diagnósticos (DSM-IV) 1. Inatención: 6 o más de los 9 ítems, más de 6 meses. 2. Hiperactividad/Impulsividad: 6 o más de los 9 ítems, más de 6 meses. 3. Algunos de los ítems de 1 o 2 estaban presentes antes de los 7 años. 4. Los síntomas crean dificultades en 2 o más lugares (hogar, escuela, etc.) 5. Afectan significativamente la dinámica escolar, familiar y social. 6. Los síntomas no son debidos a otros trastornos del desarrollo o de la personalidad.

La falta primaria de atención suele aparecer cuando el niño con TDA participa en tareas que requieren un rendimiento continuo, vigilancia sostenida y un tiempo de reacción breve, búsqueda perceptiva y visual, escuchar atentamente durante algún tiempo y prestar mucha atención

La falta de atención y la impulsividad limitan el desarrollo de las habilidades académicas, las estrategias de pensamiento y razonamiento, la motivación escolar y la adaptación a las demandas sociales.

Valoración Clínica (planteamiento terapéutico multidisciplinario) La información proporcionada por los padres. La información de los profesores, muy importante para deducir datos sobre la inteligencia del niño, su comportamiento en clase y su relación con los compañeros, la existencia de un plan de educación especial. La información de los profesores, muy importante para deducir datos sobre la inteligencia del niño, su comportamiento en clase y su relación con los compañeros, la existencia de un plan de educación especial. El historial médico familiar y del niño, investigando signos de retraso desde edades tempranas, enfermedades crónicas, hospitalizaciones frecuentes y la dinámica familiar. El historial médico familiar y del niño, investigando signos de retraso desde edades tempranas, enfermedades crónicas, hospitalizaciones frecuentes y la dinámica familiar. La observación del niño durante el juego y en las tareas académicas. La observación del niño durante el juego y en las tareas académicas. La exploración clínica y neurológica en las que es importante valorar la existencia de alteraciones del lenguaje, de la audición o de la agudeza visual, así como asegurarse de que el niño no padece un hipertiroidismo. Igualmente hay que señalar si existen características dismórficas y detectar signos neurológicos menores o «blandos » (apraxias, agnosias, etc.). La exploración clínica y neurológica en las que es importante valorar la existencia de alteraciones del lenguaje, de la audición o de la agudeza visual, así como asegurarse de que el niño no padece un hipertiroidismo. Igualmente hay que señalar si existen características dismórficas y detectar signos neurológicos menores o «blandos » (apraxias, agnosias, etc.). El estudio psicológico, que en muchos niños debe complementarse con pruebas psicométricas, es decir, con la valoración por psicólogos. El estudio psicológico, que en muchos niños debe complementarse con pruebas psicométricas, es decir, con la valoración por psicólogos.

Diagnóstico diferencial Niños inquietos, pero con atención normal, situación que no es infrecuente en niños menores de 5 años de edad. Retraso mental. Retraso mental. Trastornos específicos del aprendizaje: dislexia, discalculia. Trastornos específicos del aprendizaje: dislexia, discalculia. Efectos adversos de fármacos: broncodilatadores, neurolépticos, antiepilépticos, isoniazida, etc. Efectos adversos de fármacos: broncodilatadores, neurolépticos, antiepilépticos, isoniazida, etc. Fragilidad del cromosoma X. Fragilidad del cromosoma X. Condiciones coexistentes (asociadas pero sintomáticamente distintos desórdenes). Condiciones coexistentes (asociadas pero sintomáticamente distintos desórdenes). Fetopatía alcohólica. Fetopatía alcohólica. Trastornos de conducta. Trastornos de conducta. Fenilcetonuria Fenilcetonuria Encefalopatía postinfecciosa o postraumática. Encefalopatía postinfecciosa o postraumática. Intoxicación por plomo. Intoxicación por plomo.

Trastornos que afectan la atención: Trastornos de ansiedad (ansiedad por separación, trastorno obsesivo- compulsivo) - Trastornos tímicos - Abuso de sustancias - Psicosis - Hipertiroidismo El traumatismo de cráneo, el petit mal y el infarto cerebral pueden llevar a los síntomas de TDA-H. El traumatismo de cráneo, el petit mal y el infarto cerebral pueden llevar a los síntomas de TDA-H.

Evolución Inicio en edad temprana antes de los 4 años Siempre antes de los 7 años. Los indicadores precoces son variables, pero casi todos los escolares diagnosticados de TDA con o sin hiperactividad presentan diferencias del desarrollo motor, sus períodos de atención tienden a ser breves (p. ej., no jugaban con juguetes o lo hacían sólo durante breves intervalos). Niveles de actividad exageradamente altos en edad preescolar Difíciles de manejar desde que aprendieron a andar o poco después.

Estos signos persisten durante la edad escolar. Pueden ponerse de manifiesto las dificultades para completar tareas tales como copiar y hacer letras de imprenta. Los errores por descuido son frecuentes. Algunos de estos niños responden menos de lo habitual a los refuerzos positivos y negativos (alabanzas o castigos). Otros son torpes. Con frecuencia parecen tener una falta de motivación intrínseca y no consideran las consecuencias a largo plazo de sus actos.

Muchos de los signos que aparecen durante la edad preescolar indican un trastorno de la comunicación, por ansiedad o de la conducta. En fases posteriores, sin embargo, los signos se hacen específicos y bien definidos cualitativamente. En general, los escolares con TDA son un grupo más homogéneo que los estudiados antes de los 6 años

En fases posteriores, sin embargo, los signos se hacen específicos y bien definidos cualitativamente; por ejemplo, estos niños suelen hacer movimientos continuos con los miembros inferiores, como movimientos sin objeto y movimientos constantes de las manos, hablan impulsivamente y parecen ser inconscientes de su entorno. Suelen ser desobedientes o desafiantes

Alrededor del 30% sufren discapacidades de aprendizaje, como dislexia El 40% desarrollan conductas depresivas en la adolescencia El 60% tienen problemas tales como agresividad, ataques de ira, ansiedad y escasa tolerancia a la frustración El 90% tienen problemas académicos o fracaso escolar.

Casi todos prefieren las tareas manuales y encuentran difícil el aprendizaje pasivo que requiere un rendimiento continuo y la terminación de las tareas. Las dificultades académicas sólo aparecen hacia la mitad de la escolarización Muchos niños con déficit de atención primario, pero brillantes pueden compensarlas.

El TDA guarda relación con las tareas y con el entorno y las aulas tradicionales y la mayor parte de las actividades académicas exacerban el problema. Cuando el TDA no se identifica y corrige adecuadamente, puede inducir el consumo de sustancias psicoactivas.

La inmadurez social y emocional es crónica. La falta de aceptación social y la soledad tienden a ser cada vez mayores con los años y con la manifestación evidente de los síntomas. Si bien la hiperactividad tiende a disminuir con la edad, los adolescentes y adultos pueden mostrar síntomas residuales de falta de atención e impulsividad, tales como inquietud, movimiento continuo, dificultad para completar las tareas encomendadas (p. ej., los deberes escolares) y breve mantenimiento de la atención

Pronóstico Los estudios de seguimiento demuestran que los niños con TDA-H no superan sus dificultades. Durante la adolescencia y la vida adulta, los problemas se refieren fundamentalmente al fracaso académico, a la falta de autoestima y a las dificultades para aprender un comportamiento social correcto.

Los adolescentes y adultos con antecedentes de TDA con impulsividad presentan una elevada incidencia de trastornos de los rasgos de la personalidad y conducta antisocial. Las personas con TDA con o sin hiperactividad parecen adaptarse mejor al trabajo que a las situaciones académicas o sociales. Los problemas interpersonales y sociales suelen persistir durante la vida adulta

se ha dicho que las tasas de depresión y de intentos de suicidio (no relacionados con el medicamento) son mayores en estas personas que en la población normal. La escasa inteligencia, la agresividad, los problemas sociales e interpersonales y la psicopatología de los progenitores suelen ser indicadores de peor pronóstico durante la adolescencia y la vida adulta

Tratamiento Tratamiento multidisciplinario del niño, programa terapéutico que debe ser absolutamente individualizado. Apoyo psicopedagógico: debe realizarse en todos los casos e incluir al niño y a sus padres, aplicando técnicas de modificación de conductas. Información a los familiares, al profesorado y al propio niño.

Tratamiento farmacológico que se asocia en todos los niños en que TDA-H repercute negativamente en el aprendizaje escolar, en las relaciones sociales o en la conducta. Los psicoestimulantes son los fármacos de elección, porque reducen el umbral de los sistemas de alerta y facilitan y agilizan las respuestas, efectos que se producen a través de diversos mecanismos de acción

Tales como: liberación de catecolaminas, bloqueo de la recaptación de dopamina y de noradrenalina, inhibición de la monoaminooxidasa, activación directa de los receptores noradrenérgicos y dopaminérgicos, activación del sistema reticular activador ascendente y estimulación de los circuitos de premio