Fernando Filice 2011

La infección es la complicación más temida de las cirugías Se prefiere hablar de Infección del Sitio Operatorio (ISO) en forma técnica para referirnos a esta afección. ISO: Infecciones que ocurren dentro de los 30 días después de la cirugía si no hay un implante o dentro de un año si hay un implante insitu.

La ISO es la segunda causa más común de infección nosocomial. Hasta 2-5% de los pacientes sometidos a cirugía limpia pueden presentarla. Previo a realizar cualquier procedimiento urológico quirúrgico o endoscópico, se debe realizar un cultivo de orina

Características del Paciente Edad. Estado Nutricional. Diabetes. Tabaco. Infección coexistente en otro sitio. Colonización con microorganismos. Largo de la estadía preoperatoria.

De la Cirugía Lavado quirúrgico. Aseo piel. Rasurado preoperatorio. Duración de la operación. Profilaxis antimicrobiana. Esterilización de instrumental. Drenajes. Técnica quirúrgica. Ventilación de quirófano.

En cirugía urológica los gérmenes probables implicados en la infección son los bacilos entéricos gram negativos ( E. Coli), Enteroccoccus, y Pseudomona aeruginosa. En cirugía limpia S. Aureus y coliformes. Cefalotina es una buena alternativa para cubrir la mayoría de estos patógenos.

Cirugía limpia Se considera cirugía limpia cuando no se abren vías urinarias, gastrointestinales o respiratorias ni es séptica. Cirugía limpia-contaminada: Cirugía endoscópica Prostatectomia abierta Cualquier cirugía de la vía urinaria en sondados o cateterizados Biopsia trasrectal de próstata Nefrostomia catéteres ureterales, -Implantes de prótesis (endouretrales, pene) Nefrolitotomia percutánea. Hay que hacer profilaxis!!!!

Cirugía contaminada Se considera contaminada si hay fallo importante de esterilidad, inflamación sin pus, heridas abiertas recientes de menos de 4 horas. Pielonefrolitotomias en coraliformes. Cirugía de litiasis infectada. Derivaciones urinarias con uso de intestino. Cirugía de incontinencia vía vaginal. Apertura accidental luz intestinal, sin preparación y con diseminación del contenido. Hay que hacer profilaxis!!!

Cirugía sucia Se considera cirugía sucia cuando hay presencia de pus, perforación de vísceras, traumas abiertos de más de 4 horas, cirugía abierta de más de 4 horas. Abscesos internos (celda renal, perivesical). Nefrectomía de riñón séptico. Fournier. Traumas abiertos con gran destrucción de tejidos y/o cuerpos extraños. Hay que hacer profilaxis y tratamiento empírico!!!

Ducha preoperatoria: luego de 2 duchas preoperatorias con clorohexidinina los cultivos de piel, al tiempo de la cirugía, fueron negativos. Vs 16% en los pacientes con povidona y 6% de los pacientes lavados con jabón. Sin embargo la tasa de infecciones fue similar para los 3 grupos.

Evitar el rasurado de la piel y usar tijeras: se observó una significativa mayor tasa de infección en los pacientes rasurados. El corte con tijeras en cambio presenta menor tasa de infección.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: RECOMENDACIONES GENERALES Tiempo de administración: Una hora antes de cirugía, excepto si hay uso de quinolonas o vancomicina, en donde se debe partir 2 horas antes. La eficiencia de los antibióticos se reduce dramáticamente si son colocados 2 horas antes de la incisión o luego de ya iniciada la cirugía.

Duración: Los estudios demuestran claramente que una dosis es suficiente. Hasta 24 horas es aceptable. Dosificación: Evaluar masa corporal. Pacientes obesos los niveles de 1 gr de cefazolina eran insuficientes. Se recomienda 2 gr en estos pacientes para reducir la tasa de infección. Repetir dosis: Intraoperatorio luego de 2 vidas medias del antibiótico si la Cx es prolongada (recordar que T/2 cefazolina es 1,9 hr, para Ciprofloxacina es de 3,5 a 4,5 horas)

Biopsia transrectal de próstata presentan bacteriuria entre el 23% a 53% de los pacientes, bacteriemia en el 16%, cuadros febriles entre el 5% a 10% de los pacientes y sepsis en 5%. iniciar los antibióticos con 48 hrs. de anticipación. uso de enema evacuante pre biopsia bajó la tasa de infecciones.  28% de los que no lo recibieron presentaron bacteriemia post biopsia.  4% de los que recibieron el enema.

Cistoscopia y estudio urodinámico: La tasa de infección con orina estéril pre procedimiento es de 5% o menos. Una dosis de ciprofloxacina oral fue igual a una dosis de Cefazolina EV.

Resección transuretral de próstata: El paciente debe tener orina estéril previo al procedimiento. Se puede concluir que dosis únicas de antibióticos en esta cirugía es la mejor opción. Se debe ajustar el esquema al patrón de resistencia local sobre todo en cuanto a resistencia a ciprofloxacina.

Litotricia: En un estudio se probó profilaxis en 360 pacientes randomizados a grupo con ciprofloxacina 500 mg. cada 12 horas por 4 días y placebo, todos con orina estéril previo al procedimiento. No se observó utilidad del uso de antibióticos.

Prostectomía radical y adenomectomia: No hay trabajos randomizados para esta cirugía. Puede considerarse en las normas similares al de cirugía para RTU. Es importante asegurar la esterilidad de la orina pre procedimiento.

Cistectomía radical

Aumento en la incidencia de bacteriuria, bacteriemia y episodios de sepsis. Pacientes con cultivos + Proteus o Pseudomona deben ser tratados. Bacteriuria asintomática no debe tratarse. La derivación continente tiene mayor incidencia de bacteriuria y sepsis por: - La mucosa intestinal es incapaz de inhibir el crecimiento bacteriano a diferencia del urotelio. - El intestino puede tornar menos bacteriostática la orina y así promover la proliferación bacteriana.

Recomendaciones de la SADI

Gracias..!!