Prof. M.A. García Ureña Prof. M.A. García Ureña SERVICIO DE CIRUGÍA

Hernia asintomática 30 % - Hernia que se hace evidente mediante bulto herniario o protrusión al realizar Valsalva - Sin síntomas o síntomas mínimos Mizrahi, Arch Surg 2012 Hernia oculta - Defecto herniario como hallazgo intraoperatorio - Sin bulto evidente con/sin síntomas Hair, 2001 herniatoday.com

¿Qué nos dice el sentido común? - Basado en trabajos publicados ¿Qué nos dicen las guías clínicas? - European Hernia Society herniatoday.com ¿Qué nos dice la MBE? - Basado en ensayos clínicos

¿Es necesario operarlas? ¿QUÉ PASA SI NO SE OPERA? EL RIESGO DE COMPLICACIONES De forma electiva: bajo De forma urgente: alto Muy muy pocos estudios ¿QUÉ PASA SI SE OPERA? LAS COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA  Complicaciones postoperatorias  Complicaciones a largo plazo:  Dolor  Recurrencia Primatesta, 1996 Cunnighan, herniatoday.com

¿Es necesario operarlas? MORBIMORTALIDAD DE LA CIRUGÍA ELECTIVA Prof. M.A. García Ureña 0,5 % Hematomas, seromas, infecciones sitio quirúrgico 8 % Van der Heuvel, 2011 herniatoday.com

¿Es necesario operarlas? Prof. M.A. García Ureña Cunningham, 1996 Kehlet, 2002 Eklund, 2010 Incapacitante 2-3,5 % 2-4 % MORBILIDAD A LARGO PLAZO DE LA CIRUGÍA ELECTIVA Dolor crónico: 13-27%  Abierto > lap Recurrencia: 2-4% McCormack, 2003 Wright, 2002 Langeveld, 2010 Lichtenstein, 1989 herniatoday.com

MORBIMORTALIDAD DE LA CIRUGÍA URGENTE 5,8 %32 % herniatoday.com Van der Heuvel, 2011

MORBIMORTALIDAD DE LA CIRUGÍA URGENTE > 49 años ASA > 2 Retraso en la atención urgente Resección intestinal MORBILIDAD A LARGO PLAZO  Recurrencia = electiva  Dolor = electiva Andrews, 1981 Kulah, 2001 Malek, 2004 Alvarez, 2004 Nilsson, 2007 Bessa, 2005 herniatoday.com

RIESGO DE INCARCERACIÓN O ESTRANGULACIÓN Pocos estudios: ¿ha estado o está sobrestimado? Riesgo: 3,6 / 1000 Aumenta con el tiempo:  De 2,8 a 4,5% en 2 años Más riesgo con la edad Duración síntomas < 3 meses La hernia progresa en el tiempo HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL HENARES Gallegos, 1991 Neutra, 1981 McEntee, 1987 Brasso, 1989 Abramson, 1978 herniatoday.com

¿CUÁNTAS HERNIAS SE OPERAN URGENTES? 7 % herniatoday.com

¿SE DEBEN OPERAR LAS HERNIAS ASINTOMÁTICAS? RIESGO DE INCARCERACIÓN 3,8/1000 MORBILIDAD CIRUGÍA ELECTIVA: 8 % MORTALIDAD CIRUGÍA ELECTIVA 0,5 % RIESGO DE DOLOR CRÓNICO: 3% RIESGO DE RECURRENCIA: 4% UN 7% DE LAS CIRUGÍAS SON URGENTES MORBILIDAD CIRUGÍA URGENTE: 32% MORTALIDAD CIRUGÍA URGENTE: 5,8% MAYOR RIESGO: EDAD, ASA > 2, < 3 MESES SÍNTOMAS herniatoday.com

¿Es necesario operarlas? ¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA? DOS ENSAYOS CLÍNICOS  Grupo escocés:O´Dwyer  Grupo americano: Fitzgibbons herniatoday.com

DOS ENSAYOS CLÍNICOS Estudio Población GruposResultados Grupo Fitzgibbons Fitzgibbons, 2006 Ensayo Clínico > cirugia 356 observación Dolor o incomodidad para actividades diarias a los 2 años y complicaciones qx Thompson, 2008 Descriptivo Cirugía < 6 m Cirugía > 6 m Complicaciones, dolor, estado funcional a los 12 meses Sarosi, 2011 Descriptivo 250 cirugia 72 cirugía tras observación Factores preoperatorios para que se operen Gibbs, 2007Descriptivo Familias implicadas en seguimiento Carga familiar Grupo O´Dwyer O´Dwyer, 2006 Ensayo clínico > cirugía 80 observación Escala dolor 1 año Chung, 2011Resultados a largo plazo asintomáticos 80 pacientes Tasa de conversión a cirugía y aparición de hernias contralaterales

Fitzgibbons: 2 años O´Dwyer: 1 año Observación N = ,5 años Cirugía N = ,5 años Observación N = 80 71,9 años Cirugía N= 80 70,9 años Conversión23% 86% x dolor 17%19% Dolor Aumento tamaño 0 Dolor: Dolor interfiere con actividades 5,1% Reducción del VAS 150 mm: – 2,3 mm Dolor interfiere con actividades 2,2% Reducción del VAS 150 mm – 6,2 mm VAS 100mm: 3,7 mm reposo 7,6 mm actividad VAS 100mm 5,2 mm reposo 5,7 mm actividad SF-36Mejora 0,29 puntos % Mejora 0,13 puntos % Cambio de salud percibido : -0,3 Cambio de salud percibido :+ 8,5 Cirugía urgente 1 a los 4 m 1 a los 4 años 1 caso

FitzgibbonsO´Dwyer La espera vigilante es una opción aceptable para aquellos hombres con hernia inguinal mínimamente sintomáticos. Retrasar la cirugía hasta que las sintomatología aumente es seguro ya que el riesgo de incarceración es mínimo La cirugía de una hernia inguinal asintomática no altera la incidencia de dolor crónico y puede ser beneficioso para el paciente al mejorar su salud y reducir una morbilidad potencialmente peligrosa herniatoday.com

¿Qué pasó con los no operados? 80 : 57 seguidos a los 7 años 16% operados al año 54% operados a los 5 años 72 % operados a los 7 años 42/46 por dolor, incomodidad, calidad de vida, tamaño 2 cirugías urgentes 16 p. lado contralateral

¿Qué pasó con los no operados? 336 : seguidos a los 2 años 23% operados 1 cirugía urgente Factores de riesgo: -Dolor con esfuerzo -Estreñimiento -Prostatismo -Asa I o II -Vida matrimonial

¿Es necesario operarlas? ¿QUÉ DICEN LAS GUÍAS CLÍNICAS? Indicaciones de tratamiento  CONCUSIONES: “La espera vigilante es una opción para los hombres con hernias inguinales asintomáticas o mínimamente sintomáticas”. Nivel IB.  RECOMENDACIONES: “Se recomienda que en la hernia inguinal asintomática o mínimamente sintomática se considere una estrategia de espera vigilante”. Grado A. Prof. M.A. García Ureña EHS Guidelines Simons, Hernia

CONCLUSIONES ¿Es “lo razonable” equivalente a “los mejores ensayos clínicos”? El riesgo de una cirugía urgente es bajo en los pacientes que no se operan. La cirugía de la hernia inguinal “no corre prisa”. Se puede ofrecer “esperar” (mejor que espera vigilante) un tiempo a los pacientes con hernias asintomáticas o casi asintomáticas, sabiendo que 3 de cada 4 enfermos va a desarrollar síntomas y va a precisar cirugía en los próximos años. Los pacientes con dolor al realizar esfuerzos, prostáticos y con estreñimiento puede que necesiten operarse antes HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL HENARES herniatoday.com