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CASO 1

Mujer de 76 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus y artritis reumatoide seropositiva. Sigue tratamiento habitual con prednisona 2.5 mg/d, metotrexate, enalaprilo, metformina. El 17/2/2014 sus traumatólogos nos informan de que desde hace 48 horas la paciente presenta signos inflamatorios en la herida quirúrgica, con dehiscencia parcial de la misma, eritema y edema en los bordes de la herida, y secreción purulenta. Ingresa en el hospital el 10/2/2014 para colocación de prótesis total de rodilla derecha.

La paciente presenta buen estado general, febrícula 37.3ºC y la exploración física es normal por lo demás. Los análisis de sangre muestran leucocitosis cels/µL (85% segmentados), Hb 10.0 g/dL, VCM 85 fL, perfil renal y hepático normales, proteína C reactiva (PCR) 206 mg/L. Se ha realizado una Rx que muestra una prótesis bien posicionada y sin signos de aflojamiento.

a)Es difícil discernir si se trata de una infección de herida superficial o asociada a la prótesis articular. Una gamma-grafía podría ayudarnos. b)Es difícil discernir si se trata de una infección de herida superficial o asociada a la prótesis articular. Una ecografía o un TAC podrían ayudarnos. c)Es difícil discernir si se trata de una infección de herida superficial o asociada a la prótesis, pero en cualquier caso necesita antibióticos – tomaría muestras de exudado de la herida quirúrgica y comenzaría a tratar. d)Es difícil discernir si se trata de una infección de herida superficial o asociada a la prótesis. El único modo fiable de progresar es realizar una exploración quirúrgica de la prótesis y tomar muestras profundas para microbiología. Después puede iniciarse una antibioterapia empírica. e)A todas luces es una infección de prótesis articular. Dadas las características de la paciente, la mejor opción es tomar muestras a pie de cama e iniciar un tratamiento antibiótico de forma indefinida y con intención supresiva. Pregunta 1.1 – ¿Con cuál de las siguientes afirmaciones está más de acuerdo?

a)Es difícil discernir si se trata de una infección de herida superficial o asociada a la prótesis articular. Una gamma-grafía podría ayudarnos. b)Es difícil discernir si se trata de una infección de herida superficial o asociada a la prótesis articular. Una ecografía o un TAC podrían ayudarnos. c)Es difícil discernir si se trata de una infección de herida superficial o asociada a la prótesis, pero en cualquier caso necesita antibióticos – tomaría muestras de exudado de la herida quirúrgica y comenzaría a tratar. d)Es difícil discernir si se trata de una infección de herida superficial o asociada a la prótesis. El único modo fiable de progresar es realizar una exploración quirúrgica de la prótesis y tomar muestras profundas para microbiología. Después puede iniciarse una antibioterapia empírica. e)A todas luces es una infección de prótesis articular. Dadas las características de la paciente, la mejor opción es tomar muestras a pie de cama e iniciar un tratamiento antibiótico de forma indefinida y con intención supresiva. Pregunta 1.1 – ¿Con cuál de las siguientes afirmaciones está más de acuerdo?

Comentario 1.1 Puede ser difícil distinguir una infección superficial de una infección de órgano/espacio, en este caso asociada a prótesis articular. Las pruebas de imagen no suelen ser concluyentes, y hacen perder tiempo la gammagrafía no es una prueba a realizar en un contexto post- quirúrgico precoz el TAC dará lugar a múltiples artefactos del espacio articular la ecografía puede mostrar derrame articular, pero difícilmente podrá establecer diferencias claras entre cambios post-quirúrgicos y una infección precoz. En conjunto, lo más eficiente es una exploración quirúrgica, que es a la vez diagnóstica y terapéutica. Sobre la indicación de antibioterapia previa a la exploración quirúrgica: la paciente difícilmente se curará si no es con cirugía salvo en situación de sepsis o bacteriemia, el antibiótico será poco beneficioso para la infección interferirá en el resultado de los cultivos podría dar una falsa sensación de mejoría y diferir aún más la cirugía.

a)Retención de la prótesis con intención curativa: desbridamiento por artrotomía, recambio de componentes móviles (ej. polietileno), toma de muestras profundas y antibioterapia. b)Retención de la prótesis con intención curativa: desbridamiento por artroscopia, toma de muestras profundas, antibioterapia. c)Intención curativa con retirada de la prótesis, toma de muestras, y colocación de una nueva prótesis en el mismo acto quirúrgico, seguida de antibioterapia d)Intención curativa con retirada de la prótesis, toma de muestras, colocación de un espaciador impregnado en antibióticos, seguida de antibioterapia para, en una segunda cirugía, colocar una nueva prótesis e)Retención de la prótesis con intención no curativa: desbridamiento, con o sin recambio de componentes móviles, toma de muestras profundas y antibioterapia indefinida. Pregunta 1.2 – Tras debatir las mejores opciones, los traumatólogos se avienen a realizar un tratamiento quirúrgico inicial. ¿Cuál es la mejor opción, a su juicio, para esta paciente?

Comentario 1.2 La paciente cumple los criterios de Zimmerli para intentar una estrategia retentiva con intención curativa: infección de carácter aguda duración de síntomas <21 días prótesis estable buena condición de partes blandas. No sabemos si la infección puede ser debida a un microorganismo multirresistente, pero tampoco tenemos evidencia de lo contrario. El abordaje debe ser idealmente por artrotomía: ello permite un desbridamiento más exhaustivo, y facilita además el recambio de componentes móviles Desbridamiento de prótesis de rodilla por infección por S. aureus. La retirada de la pieza de polietileno permite una mejor limpieza del platillo tibial, donde se aprecian detritus tisulares (flecha)

a)Vancomicina y rifampicina b)Daptomicina c)Cloxacilina y ciprofloxacino d)Vancomicina y levofloxacino e)Daptomicina y Cefepime Pregunta 1.3 – En cualquiera de los casos anteriores, y teniendo en cuenta los datos microbiológicos de que disponemos hasta ahora (es decir, ninguno), ¿qué antibioterapia empírica propondría?

Comentario 1.3 Se trata de una infección post-quirúrgica precoz, y por tanto en un contexto nosocomial. Eso obliga a ofrecer una cobertura antibiótica amplia: estafilococos, y también bacilos gran-negativos, incluyendo P. aeruginosa. La epidemiología local de cada centro debe ser tenida en cuenta a la hora de escoger los antibióticos. Otros dos aspectos deben ser tenidos en cuenta: Inicialmente el tratamiento debe ser activo no sólo frente a bacterias adherentes, sino también frente a bacterias en crecimiento y división (planctónicas). Las combinaciones deben buscar sinergia en la medida de lo posible En estas primeras fases (presencia de drenajes quirúrgicos, herida en sus primeros estaios de cicatrización, posibilidad de nuevas cirugías en función de la evolución clínica), es preferible optar por grupos terapéuticos con menor posibilidad de seleccionar resistencias. En este sentido, los β-lactámicos, los glucopéptidos o los lipopéptidos en combinación pueden ser una opción razonable. Las fluoroquinolonas y rifampicina, de excelente actividad frente a biofilm pero más susceptibles a la selección de microorganismos resistentes, deben ser reservados para una fase más tardía.

a)Vancomicina durante 7-10 días más, seguido de linezolid b)Daptomicina y rifampicina durante 7-10 días más, seguido de cotrimoxazol y rifampicina c)Daptomicina en solitario durante 7-10 días más, seguido de linezolid d)Daptomicina y cloxacilina durante 7-10 días más, seguido de linezolid e)Vancomicina y rifampicina durante 7-10 días más, seguido de moxifloxacino y rifampicina Pregunta 1.4 – En el acto quirúrgico se confirma la presencia de secreciones seropurulentas en contacto con el material protésico. Se constata la estabilidad de la prótesis y tras realizar un desbridamiento amplio, con sinovectomía y recambio del polietileno, se logra un cierre primario de la herida quirúrgica. Se recogen 3 muestras profundas, donde se aísla un Staphylococcus aureus resistente a meticilina, penicilina, gentamicina, clindamicina, eritromicina y levofloxacino. Han pasado ya 5 días desde el desbridamiento quirúrgico, ¿cómo continuaría el tratamiento?

Comentario 1.4 En la infección estafilocócica manejada con retención del implante, la combinación de rifampicina con una fluoroquinolona es el tratamiento de elección. En este caso no se puede usar el segundo grupo antibiótico, y la elección de un compañero para rifampicina queda abierta. Los modelos de infección experimental sugieren que la combinación de altas dosis de daptomicina y rifampicina es la que tiene mayor actividad, y existe cierta experiencia clínia con este tratamiento. No obstante, la necesidad de administrar daptomicina por vía parenteral limita en cierta medida su administración prolongada por lo que, tras unos días de tratamiento, puede buscarse un sustituto. En estas situaciones, no hay estudios clínicos comparativos que ayuden a decidirse por un régimen particular basado en rifampicina.

Referencias bibliográficas y Guia GEIO CRÉDITOS de formación continuada Buzón del SOCIO