Control De Infecciones Por VIH/SIDA-HVB y Tuberculosis Daniel Yumpo Castañeda Internista-Neumólogo Consultor Regional En Transmisibles CMP – CR IV-JUNIN “1º CURSO DE INDUCCION AL SERUMS”

FLUXOGRAMA: FLUXOGRAMA: ATENCIÓN DE ACCIDENTES PUNZOCORTANTES Estrategia Sanitaria ITS-VIH/SIDA TARGA Consultorio TARGA Servicio de Emergencia- Medicina Lavado inmediato con Agua y Jabón, sin restregar, permitiendo fluir la sangre por 2-3 minutos. Piel No IntactaMucosaPiel Intacta Lavado inmediato con abundante Agua. Lavado inmediato con Agua y Jabón. Informar Inmediatamente (Tratamiento debe recibirse en las 72 primeras horas) Exposición a VIH asintomático y/o desconocido Exposición a VIH sintomático/SIDA (Zidovudina 300mg. + Lamivudina 150mg.) 1 Tab. 8am y 8pm Efavirenz 600mg 1 Tab. 8pm x 4 sem. (Zidovudina 300mg. + Lamivudina 150mg.) 1 Tab. 8am y 8pm Efavirenz 600mg 1 Tab. 8pm x 4 sem. Nota: -Si accidente ocupacional fuera día domingos o feriados la persona será evaluada gratuitamente en el primer día hábil, en Consultorio de TARGA. Antes de Iniciar tratamiento solicitar: -Hemograma Completo. -Hemoglobina. -TGO, TGP, Urea, Creatinina. Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión ACCIDENTE PUNZOCORTANTE -Hacer Historia Clínica detallada. -Llenar Formulario de Accidente Ocupacional. P.R. VIH P.R. Sífilis HBsAg HBcAg (AntiCore) ¿Que tipo de exposición tuvo? ¿Que hacer después? Si Ocurre de día, acudir: Si Ocurre de Tarde o Noche, acudir: ¿Que Solicitar? ¿Recibirá tratamiento? Consejería Firmar Consentimiento Informado Tratamiento con Antiretrovirales NOSI Consejería No Tratamiento

Manejo de la post-exposición al VIH de piel “no intacta”, membranas mucosas y de la post-exposición percutánea al VIH Exposición Estatus de la fuente VIH positivo sintomático VIH positivo asintomático DesconocidoNegativo Percutánea Leve PPE con 3 drogas PPE con 2 drogas Considerar PPE con 2 drogas No se recomienda PPE Severa PPE con 3 drogas. Considerar PPE con 2 drogas Mucocutánea y piel no intacta Volumen pequeño PPE con 2 drogas Considerar PPE con 2 drogas No se recomienda o considerar PPE con2 drogas. No se recomienda PPE Volumen grande PPE con 3 drogas PPE con 2 drogas No se recomienda o considerar PPE con 2 drogas.

Marcadores HBsAg: Primera evidencia de infección y antes de evidencia bioquímica de enfermedad. Aparece 1 o 2 semanas o a las 11 o 12 semanas (media de, días) después de la exposición a HBV. Si se recupera desaparece en 3 meses Persiste a lo largo de la enfermedad clínica. Persistencia esta relacionado con cronicidad. La detección de HBsAg establece: infección, e infectividad. Anti-HBs: Aparece después del clearance de HBsAg. Indica recuperación, no infectividad e inmunidad.

Marcadores Anti-HBc: IgM aparece poco tiempo luego que HBsAg es detectado. Su presencia diagnostica de Hepatitis B aguda. IgM anti-HBc puede persistir por 3 a 6 meses o más. IgG anti HBc aparece durante la hepatitis aguda pero persiste indefinidamente si el paciente se recupera o desarrolla hepatitis crónica.

Marcadores HBeAg: Sólo en pacientes con HBsAg positivo. Indica replicación viral e infectividad Persiste > 3 meses   prob Hep B crónica Cuando desaparece, se encuentra anti-Hbe, significando disminución de la replicación viral y de la infectividad.

Significado de los marcadores serológicos de HBV HBsAg: Infección Anti-HBc: Exposición Anti HBs: Resolución/Inmunidad HBeAg: Replicación viral solamente en infectados con cepa salvaje IgM HBc: Infección aguda

Concentración de HBV en distintos fluidos corporales AltaModeradaBaja sangresemenorina Secreción vaginalheces salivasudor lágrimas Leche materna

Tipos de infección por HBV Aguda Crónica Oculta

Infección aguda por HBV Diagnostigo Bioquimico ALT Diagnostico serologico IgM Anti-HBc HBsAg positivo o negativo

Infección aguda Semanas luego de exposición Título HBsAg antiHBcAg Total antiHBcAg M antiHBsAg HBeAg antiHBeAg Síntomas

Características clínicas de la infección aguda por HBV Infección aguda por HBV Asintomática o anictérica (70 %) Ictérica 30 % Colestásica Fulminante (0.5 %) Síntomas extrahepáticos (Artralgias-artritis)

Manejo de una Hepatitis aguda B Seguimiento bioquímico (ALT) Los estudios de biología molecular (HBV DNA) no son necesarios. Biopsia hepática no necesaria.

Evolución de la infección aguda Infeccion aguda por HBV Resolucion ( 4-8 semanas) Muerte (0,1-0,5 %) Hepatitis cronica (+ 6 meses) Hepatitis prolongada (2-6 meses)

Aplicación de la vacuna contra VHB en 3 dosis, según Esquema Nacional de Vacunación a: Toda persona no protegida que lo solicite. Todo personal de salud, obligatoriamente al ingreso a trabajar a una institución que brinda servicios de salud. Todo estudiante de ciencias de la salud, obligatoriamente al ingreso a prácticas clínicas. Habitantes de pueblos indígenas. Personal de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional del Perú. Personal de la Cruz Roja.

Se deberá aplicar la vacuna contra VHB en 3 dosis, según Esquema Nacional de Vacunación a: Personal de Defensa Civil. Personal del Cuerpo de Bomberos. Personas que han tenido riesgo de exposición por violencia sexual Politransfundidos. Hemodializados. Pacientes oncológicos. Pacientes psiquiátricos. Usuarios de drogas. Personas con diagnóstico de infección por VIH. Trabajadoras sexuales. Hombres que tienen sexo con hombres

Se deberá aplicar la vacuna contra VHB en 3 dosis, según Esquema Nacional de Vacunación a: Contactos identificados de un caso confirmado de infección por el VHB. Persona con infección por virus de la Hepatitis Viral C. Persona que será sometida a terapia inmunosupresora. Personas que vive en áreas de alta endemicidad. Toda persona que sufra accidente ocupacional con exposición al VHB.

Diagnóstico: Diagnóstico: El diagnóstico confirmado de infección aguda por el VHB es la presencia de los siguientes marcadores: HBsAg y Anti IgM HBc. El diagnóstico confirmado de hepatitis B crónica es la persistencia de HBsAg por más de 6 meses. Los exámenes de laboratorio necesarios para el estudio y posterior manejo del paciente con hepatitis viral seguirán los flujos establecidos por la red nacional.de laboratorios de acuerdo a su nivel resolutivo siguiendo las pautas y procedimientos establecidos los el Instituto Nacional de Salud (lNS).

Comentario: Nuevos Usos Hepatitis severa y Fulminante ** – Se recomienda el uso de Entecavir y Tenofovir Accidentes ocupacionales: – Uso de Entecavir y Tenofovir Embarazo: Uso de Tenofovir como droga segura y razonable *EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Marzo Journal of Hepatology 2012 vol. 57 j 167–185 **Garg H, Sarin SK, Kumar M, Garg V, Sharma BC, Kumar A. Tenofovir improves the outcome in patients with spontaneous reactivation of hepatitis B presenting as acute-on-chronic liver failure. Hepatology 2011;53:774–780.

1ra Parte El Problema de la Transmisión de TB en los Hospitales

Se transmite de persona a persona por vía respiratoria La TB puede localizarse en diversos órganos, pero la forma que con mayor frecuencia se transmite es la TB Pulmonar

Ventilación Radiación (luz solar) Patogénesis Huésped Enfermo BK (+), BK (+++) Concentración de Gotitas infecciosas Oportunidad del Diagnostico Factores de transmisión Intensidad tos Inicio del tratamiento Virulencia del M. TB Resistencia del huésped

El enfermo de tuberculosis Síntomas leves Enfermedad avanzada En ambas condiciones, se puede transmitir la TB Pérdida de peso considerable, expectoración con sangre Sintomático respiratorio

Factores que determinan el riesgo de infección por M. tuberculosis La [ ] de núcleos de gotitas infecciosas en el aire. La duración de la exposición. Las características del paciente TB Factores ambientales: exposición en espacios cerrados, falta de ventilación adecuada, recirculación del aire que contiene núcleos de gotitas infecciosas

Jue. 13 dic '07 Médicos contrajeron TBC En los últimos dos años, 13 médicos residentes del Hospital Nacional Cayetano Heredia se han enfermado de tuberculosis debido a las pésimas condiciones de trabajo en las áreas de emergencia y hospitalización de ese nosocomio. Lima, 21 de abril El Cuerpo Médico del Hospital Dos de Mayo alertó sobre un posible brote de tuberculosis en el Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales - Ambiente de Aislamiento TB/VIH. La protesta se mezcló con reivindicaciones sindicales. Fue esta mañana en los exteriores del hospital, en el centro de Lima

Son susceptibles de enfermar en los hospitales Todas las personas, que ingresan al hospital Son más susceptibles: – Inmunosuprimidos Infección VIH Diabéticos Niños Ancianos Personas en tratamiento con Corticoides Otras causas de inmunosupresión – Personas en contacto cercano Familiares Personal de Salud (PS)

El PS es más susceptible si desconoce las medidas de control de infecciones Consulta ambulatoriaEn hospitalización

¿Como disminuir el riesgo de transmisión?

Transmisión de TB en Hospitales

37 ¿Quién puede infectar a quien? Paciente a Personal de Salud a Visitante a Paciente Personal de Salud Visitante Transmisión de TB en Instituciones de Salud

Conjunto de medidas para el control de infección de TB, OMS, Niveles nacionales y subnacionales Actividades gerenciales 2. Niveles institucionales (Hospitales) Actividades gerenciales Control administrativo Control ambiental Buenas Prácticas en el trabajo Protección Respiratoria personal 38

TB: Control Administrativo Pronto Diagnóstico (captar y examinar al sintomático respiratorio). Inicio del tratamiento al más corto plazo. Medidas de aislamiento respiratorio hasta que reduzca su baciloscopía y haya mejoría clínica. En MDR hasta que baciloscopía sea negativa. Evitar procedimientos que causen o diseminen secreciones respiratorias.

Medidas de Control Administrativo

Medidas de Control administrativo Disminuir el riesgo de transmisión de TB Medidas de gestión

2. Evaluar los tiempos requeridos para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con TB T7. La hospitalización y el tratamiento Hospitalización Inicio del Tratamiento Diagnóstico clínico Solicitud de BK Recepción de muestra en el laboratorio Reporte de BK positivo T7

Hospitalización Inicio del Tratamiento Diagnóstico clínico Solicitud de BK Recepción de muestra en el laboratorio Reporte de BK positivo T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7

1. Identificación y diagnóstico tempranos En todo paciente que será hospitalizado En pacientes ambulatorios

2. Recolección, procesamiento y reporte oportuno de BK en esputo

IEC al personal de salud –Transmisión y patogenia del M. tuberculosis –Ambientes o servicios con mayor riesgo de transmisión de TB –Personas con mayor riesgo de contraer TB –Prevención y control de infecciones en TB –Importancia del chequeo médico anual –Buscar Sintomáticos respiratorios entre el P.S.

IEC a los pacientes y familiares Como se transmite Identificación de sintomáticos respiratorios Consecuencias de tratamiento irregular o abandono Protección respiratoria Vigilancia comunitaria

Medidas de Control Ambiental

Gran problema de Salud Pública: numerosos brotes en hospitales, también ocurren en albergues y penales. En el Perú: una alta incidencia de TB en el Personal de Salud (17% en un estudio en el Hospital Daniel Alcides Carrión). Transmisión de TB intrahospitalaria

Probabilidad de transmisión: La concentración de núcleos de gotitas infecciosas en el aire Duración de la exposición La Transmisión de la Tuberculosis

La concentración de núcleos de gotitas infecciosas en el aire Depende de: Número de bacilos TB generados por un paciente Número de pacientes en la zona de exposición Grado de ventilación de la zona de exposición La Transmisión de la Tuberculosis

Las Medidas de Control Ambiental Disminuir la concentración de gotitas infecciosas y controlar la direccionalidad y el flujo de aire Ventilación natural Ventilación mecánica Luz Ultravioleta Objetivo: Modalidades: Prevención de la transmisión de la TB

La Ventilación en nuestra realidad

Maximización de la ventilación natural 1. Área y diseño de ventanas

Cama Flujo de aire con ventanas abiertas ventanas abiertas Puerta Maximización de la ventilación natural 2. Ubicación de ventanas/puertas.

Bueno Al aire libre Malo Encerrado (dentro)

7. Reubicación de muebles Maximización de la ventilación natural Ventana Mueble

Problemas de la ventilaci ó n natural Depende del clima Tendencia de cubrir o cerrar ventanas

Seguridad Ruido Privacidad del consultorio médico Problemas de la ventilación natural

Mantenimiento de la ventilación naturalMantenimiento de la ventilación natural Mantenimiento de las ventanas, para que se puedan abrir No tapar las ventanas con papeles o muebles. Exigir a los pacientes, familiares y Personal de Salud que mantengan (algunas) las ventanas abiertas.

Medidas de Control Ambiental Ambientes especiales Ambiente de toma de muestras – deben estar al aire libre Ambientes abiertos en la colecta de esputo

1ra Parte Medidas de Protección Personal

Salas de Infectología Intervenciones quirúrgicas En pacientes con TB Ambulancias Medidas de protección respiratoria personal Se usan exclusivamente en ambientes de alto riesgo

Respiradores versus Mascarillas

RESPIRADORES N 95 Barra Metálica de ajuste Elástico Cuerpo

Colocar los Tirantes en la Parte Posterior de la Mano

Colocar el Respirador en la Cara

Colocar el Tirante por Encima de la Cabeza

Colocar el Tirante sobre la Corona de la Cabeza

Colocar el Tirante Inferior por Encima de la Cabeza

Oprimir el Clip Metálico para Asegurar a la Nariz

Jalar el Respirador sobre el Mentón