HIDROPS FETAL NO INMUNE HIGROMA QUÍSTICO & HIDROPS FETAL NO INMUNE Ana Solís Pierna MIR I H.G.U.G.M

HIGROMA QUÍSTICO Se define como una anormalidad congénita linfática, caracterizado por espacios distendidos por fluido , que afecta comúnmente al cuello fetal. Clásicamente se define como H Q septado, debido a la presencia de tabiques dentro.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA La etiología no se conoce a ciencia cierta: Se cree que surge de alteración en el drenaje de los sacos linfáticos yugulares (SLY) o por alteraciones de la de linfangiogénesis. Los SLY son la primera parte del sistema linfático que se forma. En la quinta semana se forman 6 sacos: 2 yugulares, 2 iliacos, 1 retroperitoneal, y la cisterna de quilo Se forman numeroso canales que comunican dichos sacos y drenan a otras estructuras El conducto torácico se forma por anastomosis de los conductos torácicos derecho e izquierdo+ la porción distal del conducto torácico derecho+ la porción craneal del conducto torácico izquierdo. Por esta razón, desemboca en el confluente yúgulo- subclavio izquierdo El conducto linfático derecho se forma a partir de la porción craneal del conducto linfático derecho que desemboca, por esto, en el confluente yúgulo-subclavio derecho Cualquier anomalía durante el desarrollo de este sistema de drenaje linfático puede causar ampliación de la SLY, resultando en HQ.

Diagnóstico ecográfico Ecografia primer trimestre ( entre las 12 y 14 semanas) Se caracteriza por la presencia de cavidades de fluido bilaterales en parte posterior cuello fetal, considerado como dilataciones quísticas del JLS. Se requiere una vista axial del cuello fetal Hay un debate en curso sobre la diferenciación entre el aumento de la translucencia nucal (TN) y HQ en el 1T del embarazo. La presencia de edema subcutáneo en el cuello o engrosamiento difuso, con septos finos, es típico de la TN La presencia de quistes bilaterales en cuello es típico de HQ. Sin embargo, otros autores, consideran HQ y aumento de la TN como una sola entidad en el primer trimestre

Representación en tres dimensiones, lo que demuestra la extensión torácica de la linfangiectasia (flechas) Higroma quístico en 13 semanas. El enfoque multiplanar permite la visualización del un higroma septado severo (flechas) en la vista axial (a) y la vista sagital(b); Higroma quístico en síndrome de Turner 16 semanas. (a) En la vista axial, se evalúa la posible presencia de septos (flechas). (b) En la vista sagital, la extensión del higroma retronucal (puntas de flecha).

El riesgo de anormalidades cromosómicas y resultado adverso está relacionado con el espesor del fluido retronucal Cuando se detecta en el primer trimestre, HQ puede evolucionar en diferentes formas: Resolución: relacionada con una obstrucción linfática parcial y transitoria temprana o a una demora en conexiones linfáticos Persitencia en 2T: se caracteriza por quistes gigantes que llenan por completo la cavidad amniótica. Eventualmente, la progresión del linfedema conduce a derrames en las cavidades corporales.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El principal diagnóstico diferencial de HQ incluye : Meningocele occipital: existe un defecto óseo de calota. Teratoma cervical: masa sólida en región anterior del cuello (y no en sentido posterior y / o lateral como el HQ). Suele ser más grande y mezcla contenido sólido Aumento de pliegue nucal : no es una lesión quística, puede representar una evolución de un HQ anterior Linfangioma cervical. Tumor quístico generalmente unilateral, a menudo con extensión intratorácica Bocio. Masa homogénea, ecogénica, localizada en la parte anterior del cuello fetal

Meningoencefalocele occipital, con un gran saco meníngeo (puntas de flecha; e: hernia cerebral) Ecografia semana 21. Teratoma cervical. Situado en sentido anterior . Más grande. Contenido sólido (punta de flecha)

Linfangioma cervical (flechas) . Unilateral Pliegue nucal en T21 Ecografia semana 20 Bocio. Masa homogénea, ecogénico (flechas) parte anterior cuello fetal.

INDICADORES DE PRONÓSTICO Varios estudios hablan de diferencia pronóstica según si el higroma esta septado o no La presencia de tabiques predice una mayor probabilidad de aneuploidía y un peor pronóstico fetal Higroma Quístico septado Ecografia Semana 16 Este concepto no ha sido confirmado por otros autores que han señalado que todas las grandes TN tienen septos y el riesgo de anormalidades cromosómicas depende del espesor

ASOCIACIÓN CON OTRAS MALFORMACIONES EL HQ se asocia con otras malformaciones en hasta el 60% de los casos, incluyendo defectos cardíacos, displasias esqueléticas, hernia diafragmática, y anomalias del SNC. Riesgo de anomalías cromosómicas ALTO. Cerca de 35% -50% de los casos tienen un cariotipo anormal. En el segundo trimestre, la alteración cromosómica más común asociada es el síndrome de Turner. En el primer trimestre, existe la misma proporción de las trisomías 21 y 18 y el síndrome de Turner

Riesgo de síndromes no cromosómicos. ALTO. Los síndromes más comunes asociados con CH son los siguientes: Síndrome de Noonan ► HQ + cardiopatía congénita (estenosis pulmonar y miocardiopatía) + anomalías faciales + retardo del crecimiento fetal (FGR) Síndrome de múltiples pterigión ► HQ + micrognatia + camptodactilia + artrogriposis + pterigión en las rodillas y los codos + FGR Síndrome Fryns► HQ + hernia diafragmática + microftalmia + Anomalias SNC + anomalías de las extremidades distales Síndrome de Neu-Laxova ► HQ + Anomalías SNC + microcefalia + artrogriposis + micrognatia + edema en extremidades + FGR

MANEJO OBSTÉTRICO: La presencia de HQ es una fuerte indicación de realizar cariotipo, debido al alto riesgo de aneuploidía. La detección ecográfica de HQ debe impulsar un examen detallado de la anatomía fetal para detectar anomalías y signos de hidropesía asociados. En particular, es importante excluir anomalías esqueléticas, debido a la frecuente asociación con “fetal akinesia deformation sequence”(FADS). Alto riesgo de recurrencia. Edema retronucal con linfangiectasia en FADS Ecografia semana 20

Curso impredecible. No existe un método para predecir qué higromas retrocederán y cuales evolucianarán a hidropesía fetal no inmune (NIHF). Incluso si cariotipo es normal, asesorar sobre pronóstico incierto. Si continúa con el embarazo, controles ecográficos seriados Via de parto: Grandes HQ pueden requerir cesárea. Parto Vaginal ( tras descompresión intrauterina del quiste ) Hidrops severo con edema subcutáneo y linfangiectasia (flechas) Ecografia semana 19

TERAPIA POSTNATAL En la actualidad, la extirpación completa sigue siendo el tratamiento de elección. Puede ser un procedimiento dificultoso debido a la naturaleza infiltrativa del HQ Por ello, antes de intentar la extirpación, debe hacerse RMN para definir: Alcance de la lesión Relación con estructuras circundantes Complicaciones postoperatorias ( 30%) : Seromas de la herida Infección Daño nervioso

PRONÓSTICO, SUPERVIVENCIA Y CALIDAD DE VIDA: Muchos fetos con HQ mueren espontáneamente < 20 semanas de gestación. Solo el 10% de los fetos sobreviven sin mayor morbilidad. Lo más frecuente es asociación con anomalías cromosómicas, hidropesía, y muerte fetal Pronóstico aún peor sobretodo por su asociación con hidropesía Recordar que el HQ puede ser marcador de numerosos síndromes genéticos con cariotipo normal En los casos de CH aislado con cariotipo normal y sin malformaciones asociadas, los padres aún deben ser aconsejados sobre el pronóstico incierto. La resolución del higroma per se no implica un buen pronóstico. Se ha documentado casos de resolución espontánea en fetos con anomalías genéticas no detectables prenatalmente mediante ecografía.

EN RESUMEN: INCIDENCIA Alta (1/285 en primer trimestre) DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO Por lo general se caracteriza por estructuras quísticas bilaterales en la zona posterior del cuello separados por el ligamento nucal. RIESGO DE ANOMALIAS Cromosómicas: Alto(35% -50%): Turner; T 21, 18 y 13 No cromosómicos. Alto. RESULTADOS Deficiente en la mayoría de los casos, especialmente por la alta frecuencia de anomalías asociadas. Sólo el 10% de los casos a sobrevive sin mayor morbilidad.

HIDROPS FETAL NO INMUNE Colecciones de líquido en al menos dos cavidades del cuerpo o que implican sólo una cavidad del cuerpo, más edema subcutáneo difuso

DEFINICIÓN: Hidropesía fetal representa una condición inéspecífica caracterizada por un aumento del contenido total de agua del cuerpo. En tal condición, el exceso de líquido se acumula por ultrafiltración en las cavidades corporales (pleural, pericárdica, y peritoneal) y / o en el tejido subcutáneo. Edema placentario y polihidramnios se asocian con frecuencia (30% -70%). Hidropesía fetal se divide en dos grupos etiológicos: Hidropesía fetal inmune. Debido a la inmunización materna Rh. Actualmente, muy pocos casos de hidropesía fetal se deben a la inmunización Rh Hidropesia fetal no inmune. Amplio espectro etiológico.

ETIOLOGIA: Etiologia múltiple Hidropesía idiopática - o al menos no ecográficamente reconocible- (30% -50% ) Comprende principalmente cuatro tipos de causas conocidas: Insuficiencia cardiaca (más frecuente: 20-40%) Anomalías cromosómicas Displasias esqueléticas y síndromes Infecciones

1. Insuficiencia Cardiaca La insuficiencia cardiaca puede ser debido a un gasto cardiaco bajo o alto. Defectos funcionales: Bradiarritmias graves (bloqueo cardíaco completo) Taquiarritmias graves (taquicardia supraventricular paroxística y flutter auricular) Resultan en bajo gasto cardíaco debido a la bradicardia extrema y el llenado diastólico alteración asociada con un aumento de la precarga, respectivamente. Defectos estructurales (cardiopatías congénitas) Conducto arterioso permeable Foramen oval permeable. Reduce el impacto hemodinámico de lesiones obstructivas aisladas (atresia tricúspide o del corazón izquierdo hipoplásico) y lesiones septales

Insuficiencia valvular grave Anomalía de Ebstein Estenosis aórtica crítica con insuficiencia mitral Atresia pulmonar con tabique ventricular intacto Insuficiencia tricuspídea Miocardiopatías asociadas con deterioro severo de la función sistólica Condiciones extracardiacas: Tumores pericárdicos / masas. Comprimen vena cava y reducir el retorno venoso al corazón. Corioangioma placentaria, teratoma sacrococcígeo, aneurisma de la vena de Galeno, síndrome de trasfusión feto –fetal en gemelo receptor. Debido a fístulas arteriovenosas, causando IC por alto gasto

2. Anomalias Cromosómicas Síndromes de Turner (monosomia X). Es la anomalía cromosómica asociada más frecuentemente con HQ y NIHF. En este caso la hidropesía es debido a la displasia linfática asociado. Trisomías 13 y 18. Aparición de hidrops temprano Trisomía 21. Es posible la parición de hidropesia leve de forma tardia, a menudo con derrame pleural, ascitis, y edema subcutáneo. En estos casos, se cree que la causa es la obstrucción linfática local.

3. Displasias Esqueléticas y síndromes Lás más frecuentes asociadas a hydros fetal son: El tipo y número de síndromes no cromosómicos posiblemente asociado con NIHF es enorme, cabe destacar: Neuroartrogriposis (DCP, síndrome de Neu-Laxova, y el síndrome de múltiple pterigión) Síndrome de Fraser Síndrome de Beckwith-Wiedemann Enfermedades de almacenamiento (Mucopolisacaridosis y Mucolipidoses) Acondrogénesis Hipofosfatasia Síndrome de costillas cortas y polidactilia

Acondrogénesis Sd costillas cortas y polidactilia Hypophosphatasia

4. Infecciones NIHF es un signo inespecífico de diversas infecciones de transmisión vertical de la madre al feto Los virus más frecuentemente asociados con hidropesía fetal son: Parvovirus B19 Virus Coxsackie Virus del herpes (varicela), Citomegalovirus (CMV) Adenovirus y virus influenza tipo B. Entre las infecciones virales, los más comunes son la sífilis, listeriosis y la toxoplasmosis. El desarrollo de NIHF es probablemente debido a: inflamación, miocarditis con déficit de la bomba, anemia hemolítica, hepatitis e hipoproteinemia  El resultado final es una ruptura del equilibrio entre las presiones intracapilares y extracapilares, con ultrafiltración de fluido consecuente en el espacio intersticial.

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO NIHF puede desarrollarse en cualquier momento durante el embarazo, dependiendo de su causa: : Síndromes y / o aberraciones cromosómicas. Aparición temprana. Asociado a menudo con HQ : Infecciones maternas o IC . Puede ocurrir a finales del segundo o tercer trimestre. Las colecciones de fluido en el abdomen, pleura, pericardio aparecen como áreas sonolucentes con diferentes características y formas dependiendo del lugar. El edema subcutáneo aparece como un engrosamiento moderadamente ecoico de los tejidos blandos de la cara fetal, tronco, extremidades. 1T 2 y 3 T

Las vistas de diagnóstico dependen del sitio de la colección de fluido En los casos más graves, la vista sagital media del feto, a bajo aumento, puede proporcionar una idea general de las regiones involucradas: Es posible visualizar simultáneamente ascitis, hidrotórax, derrame pericárdico, y edema subcutáneo. Edema severo de la cabeza fetal (puntas de flecha), ascitis (ASC), y polihidramnios

En hidropesía moderada o inicial, la acumulación de líquido puede estar limitado a uno o dos sitios Vistas axiales de la cabeza, el cuello y el tórax pueden permitir la evaluación de la extensión y gravedad de los derrames de forma más detallada (a) Edema subcutáneo e hidrotórax (puntas de flecha) (LL: pulmón izquierdo; RL: pulmón derecho);

c) Engrosamiento de la placenta y polihidramnios (b) Ascitis c) Engrosamiento de la placenta y polihidramnios en el síndrome de transfusión feto-fetal b) la ascitis (asc); (c) el engrosamiento de la placenta y polihidramnios en el síndrome de transfusión de gemelo a gemelo (TTTS); (d) difundir grave edema subcutáneo del tronco fetal (H: corazón); (e) difusa grave edema subcutáneo de la región cervical, sin higroma (la flecha indica la escápula). d) Grave edema subcutáneo del tronco fetal (H: corazón) (e) Grave edema subcutáneo difuso de la región cervical, sin higroma (la flecha indica la escápula).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe diferenciarse de derrames aislados, que pueden tener una causa subyacente completamente diferente Por ejemplo, derrame pericárdico en el caso de las cardiopatías congénitas:

INDICADORES PRONÓSTICOS: NIHF es una enfermedad con mal pronóstico. Buen pronóstico  Causa potencialmente tratable. Como por ejemplo: Taquicardia paroxística Fármacos antiarrítmicos Infección por parvovirus B19 con Transfusión de sangre intrauterina

ASOCIACIÓN CON OTRAS MALFORMACIONES Riesgo de anomalías cromosómicas. ALTO . Especialmente si aparición temprana NIHF (20%). Las anomalías cromosómicas más frecuentemente asociados son: Síndrome de Turner Trisomías autosómicas (13, 18, y 21) Deleciones parciales y translocaciones desequilibradas ( más raras) Riesgo de síndromes no cromosómicos. ALTO. Gran número de síndromes posiblemente asociados con NIHF.

Ecografia 12+3 semanas. HGUGM CRL 56mm compatible con EG :12 sem Hidrops fetal + Ausencia de HN Resultados Biopsia corial: Trisomia 18

MANEJO OBSTÉTRICO Algunas causas de NIHF pueden beneficiarse del tratamiento intrauterino Debido a ello es necesario, una evaluación detallada de todas las posibles causas: Exploración anatómica. Detectar anormalidades estructurales o funcionales, tales como agenesia ductus venoso (con conexión extrahepática). En este caso, la IC asociada es debido a la sobrecarga de volumen severa Ecocardiografía fetal Cariotipo Serologia materna. Para detectar la posible seroconversión reciente CMV, parvovirus B19, virus Coxsackie, Toxoplasma gondii...

TERAPIA INTRAUTERINA Las formas de NIHF potencialmente reversibles con tratamiento intrauterino son Taquiarritmias ( TSV paroxística y FA) Terapia intraumbilical con fármacos antiarrítmicos puede restaurar un ritmo sinusal. Infección por parvovirus B19 con anemia fetal. Detectada por velocimetría doppler de la ACM. Transfusiones de sangre intrauterina pueden ayudar al feto en la fase aguda de la infección, con buen resultado neonatal.

PRONÓSTICO El pronóstico de NIHF es infausto La tasa de mortalidad intrauterina es muy alta Sólo los pocos casos que se pueden tratar ( causas antes mencionadas ) pueden esperar un mejor resultado.

EN RESUMEN: INCIDENCIA. Anomalía común. Incidencia de 1 en 3.000. Alta tasa de muerte intrauterina. DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO. Acumulación de líquido en las cavidades serosas (ascitis, hidrotórax, derrame pericárdico); edema subcutáneo, predominantemente de la cabeza y el tórax, pero también de las extremidades; y polihidramnios. RIESGO ANOMALIAS CROMOSÓMICAS. Alto: monosomía X, trisomias 21, 18, 13. RIESGO DE SÍNDROMES NO CROMOSÓMICOS. Alto. Se incluye displasias esqueléticas, enfermedades de almacenamiento, y infecciones prenatales. RESULTADO. Muy desfavorable, con excepción de los casos asociados a causas potencialmente tratables, como la anemia de la infección por el parvovirus B19 y taquicardia paroxísticas supraventriculares.

FIN