ALTERACIONES MÍNIMAS DEL HEPATOGRAMA CONDUCTA DIAGNÓSTICA Hugo Tanno Mayo-2011

HEPATOGRAMA

ELECTROCARDIOGRAMA

ELECTROENCEFALOGRAMA

Asintomáticas Clínica Laboratorio Imágenes Histología

Bilirrubina Función celular F. Alcalina Gamaglutamil Lesión ductal Tiempo de Protrombina Reserva de Parénquima ALAT ASAT Lesión celular

Alteraciones transitorias Irrelevantes Tiempo Alteraciones transitorias Irrelevantes Alteraciones compatibles con enfermedades no progresivas Alteraciones que marcan el inicio de una enfermedad progresiva

BILIRRUBINA ELEVADA FRACCIÓN NO CONJUGADA 3% Población general 5% hombres

SINDROME DE GILBERT

BILIRUBIN METABOLISM GILBERT’S SYNDROME

GILBERT’S SYNDROME

GILBERT  Elevación Bilirrubina no conjugada < 50 mg o/oo ALAT normal Ausencia coluria Predominio masculino 6:1 Edad frecuente: 15 – 40 años Aumenta con el ayuno 

CONDUCTA EN SINDROME DE GILBERT No hacer biopsia hepática Prueba de ayuno (opcional) Prueba de fenobarbital (no se usa) Vida normal Dieta normal Explicación da tranquilidad 

BILIRRUBINA ELEVADA FRACCIÓN CONJUGADA Sin coluria coluria Error del laboratorio F.Alcalina G.Glutamil Ecografía ALAT ASAT Continuar el estudio

ALTERACIONES MÍNIMAS HEPATOGRAMA FOSFATASA ALCALINA x 1 ½ a 2 (leves) x 2 a 4 (considerables) x >4 (llamativas)

CLÍNICA Dolor Obstrucción litiásica Prurito Colestasis Coluria Ictericia Colestasis Pérdida de peso

G.Glutamil 5 Nucleotidasa N F.Alcalina LABORATORIO Osea G.Glutamil 5 Nucleotidasa N F.Alcalina Hepática G.Glutamil 5 Nucleotidasa Ecografía Normal Anormal Masa ocupante Colestasis extrahepática Colestasis intrahepática Biopsia ?

GAMAGLUTAMIL ELEVADA Inducción Lesión ductal Población normal 3-5% (F.Alcalina elevada) (F.Alcalina normal) Inducción Lesión ductal Población normal 3-5% Hígado graso Alcohol Drogas Colestasis MOE

Colestasis extrahepática Colestasis intrahepática GAMAGLUTAMIL ELEVADA Ecografía Normal Anormal Hígado graso Colestasis extrahepática MOE Inducción Colestasis intrahepática

TIEMPO DE PROTROMBINA ALTERADO Único dato Normal (error de técnica) Repetir Anormal Enfermedad Hematológica Enfermedad Hepática Colinesterasa Albúmina Ecografía Estudio de coagulación

DISTRIBUCIÓN Y MOVIMIENTOS TRANSAMINASAS: DISTRIBUCIÓN Y MOVIMIENTOS ASAT Alteración de la membrana ALAT Necrobiosis ASAT Necrosis ALAT ALAT ASAT Cel. normal 10% 60% 40% 90%

ORIGEN DE LAS TRANSAMINASAS MÚSCULO HEPATOCITO ALAT < > ASAT > <

ENF. MUSCULARES CONGÉNITAS ADQUIRIDAS ASAT > ALAT ORIGEN HEPÁTICO ALCOHOL AUTOINMUNE ORIGEN MUSCULAR ENF. MUSCULARES CONGÉNITAS ADQUIRIDAS EJERCICIO EXTREMO G.Glutamil F. Alcalina CPK Aldolasa LDH

HIPERTRANSAMINASEMIA Valor V.N. veces x 2 5 10 1 2 3 meses Tiempo

REPETIR SOLO SI LA CLÍNICA LO SUGIERE ALA/ASAT CHEQUEO PAC. ASINTOMÁTICOS REPETIR LAB.NORMAL LAB. ANORMAL INICIAR ESTUDIO ALAT/ASAT NORMALES REPETIR SOLO SI LA CLÍNICA LO SUGIERE ALAT / ASAT ANORMALES INICIAR ESTUDIO

HIPERTRANSAMINASEMIAS ASINTOMÁTICAS Causales más frecuentes Hepatitis viral crónica (virus C y B) Enf. por sobrecarga de hierro Wilson Déficit 1 antitripsina Enf. Celíaca Enf. Pequeños Ductulos Cirrosis Criptogenética Uso de fármacos Alcohol Hígado graso Esteato-Hepatitis no alcohólica Hepatitis Autoinmune

HEPATITIS B Diagnóstico: HBsAg en suero Asintomática Recién nacido Adulto (Inmunodeprimido) Niño Adolescente Transmisión vertical Horizontal temprana Diagnóstico: HBsAg en suero

La causa más común de hipertransaminasemia asintomática HEPATITIS C Enf. Aguda Enf. Crónica Asintomática La causa más común de hipertransaminasemia asintomática Sintomática (Enf. Avanzada) Diagnóstico: Elisa III

FÁRMACOS DE USO FRECUENTE CON ELEVACIÓN DE ALAT/ASAT Hipocolesteremiantes Sinvastatin Provastatin Lovastatin Atorvastatin Antiinflamatorios no esteroides Antiepilépticos Antiarrítmicos - Amiodarona Psicofármacos Tuberculostáticos Antibióticos Quinolonas Penicilinas sintéticas Cefalosporinas Nitrofurantoína Antidiabéticos Drogas Oncológicas Antimicóticos Ketoconazol Fluconazol

USO DE DROGAS HOMEOPÁTICAS DROGAS ADICTIVAS

HEPATOPATÍA POR ALCOHOL GRADACIÓN ENF. HEPÁTICA POR ALCOHOL Severidad Bilirrubina E.P.S. Ascitis ASAT > ALAT Asintomático Anamnesis G. Glutamil Macrocitosis Diagnóstico

Formas graves con evolución cirrótica HEPATITIS AUTOINMUNE Asintomáticas buen pronóstico Poco frecuentes Formas graves con evolución cirrótica tienen un período presintomático detectable por enzimas elevadas En presentación de inicio ??? Diagnóstico: Proteinograma FAN AML LKM Sospecha concreta

HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO Obeso Macrovacuolar Frecuente: Dislipidémico Diabético Hipotiroidismo Macrovacuolar Microvacuolar Diferentes causas pronóstico diferente (lesión mitocondrial) ALAT < 4x Diagnóstico: Ecografía Biopsia Hepática

Diagnóstico: Biopsia Hepática ESTEATO-HEPATITIS NO ALCOHÓLICA ALAT > ASAT Patología evolutiva Frecuente: Obeso Dislipidémico Diabético Fibrosis Cirrosis Diagnóstico: Biopsia Hepática

ENFERMEDAD POR SOBRECARGA DE HIERRO 0.3 - 0.8% AUSTRALIA USA Europa del Norte Argentina (se estima 0.005) Amplio espectro Pigmento férrico Fibrosis Cirrosis (Hemocromatosis) Cáncer hepático Asociación con mutación génica: HFE C 282 Y - H 63D

Saturación Siderofilina ENFERMEDAD POR SOBRECARGA DE HIERRO Saturación Siderofilina > 45% Ferritina elevada Biopsia Hepática

Diagnóstico: antigliadina – antiendomisio antitransglutaminasa ENFERMEDAD CELÍACA E.C. Niño: E.C. Adulto: 54% 40% HIPERTRANSAMINASEMIA 10% de las Hipertransaminasemias E.C. Prevalencia (Italia) 1 : 200 habitantes Diagnóstico: antigliadina – antiendomisio antitransglutaminasa Se corrige con dieta sin gluten

Hipertransaminasemia sostenida (> 3 meses CONDUCTA DIAGNÓSTICA Hipertransaminasemia sostenida (> 3 meses > 2 x V.N.) (Anamnesis Ex. Físico) Clínica Fármacos Alcohol Hígado graso Rutina lab. + Ecografía

HIPERTRANSAMINASEMIA METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA EN FUNCIÓN DE COSTOS 1º Screening Anti HVC HBsAg Proteinograma Hepatitis C Hepatitis B Autoinmune 2º Screening Saturación Siderofilina antigliadina - antiendomisio Enf. x sobrecarga Fe. Enf. celíaca 3º Screening Ceruloplasmina Cu. en orina (24 hs.) Wilson Esteato hepatitis No alcohólica Déficit 1 antitripsina Enf. Pequeños conductos Cirrosis criptogenética P.B.H.

Fin de la presentación