TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICA Dr. Jorge Francisco Prats AREA UROLOGIA FCM - UNCuyo

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICA DETALLES EN GRAL La litiasis urinaria afecta al 4-7% de la población Frecuencia en aumento Los trastornos pueden ser de: Producción Eliminación . En orina tiene dos formas: ácido úrico libre y urato, que forma complejos sobre todo con el sodio. El urato de sodio es 20 veces más soluble en agua que el ácido úrico libre. La solubilidad en solución acuosa ácida es la propiedad más importante en la formación de cálculos renales

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICA El ácido úrico proviene de dos fuentes: Producción endógena dentro de los tejidos del organismo y la dieta exógena. La limitación dietética de la ingesta de purinas (precursoras de la mayor parte del ácido úrico) disminuía los niveles de ácido úrico sérico y urinarios.

COMPOSICION DE LA LITIASIS URINARIA CALCULOS NO CALCAREOS (20%) 1.-Purinas: (5-10%) ácido úrico (C5H4N4O3) ácido úrico dihidrato (C5H4N4O3.2H2O) urato monohidrato monosódico (NaC5H3N4O3.H2O) urato ácido amónico (NH4C5H3N4O3) (0.2%) xantina (C5H4N4O) 2-8-dihidroxiadenina (C5H7N5O2). Acido úrico + oxalato de calcio 80% 20%

CALCULOS DE ACIDO URICO GENERALIDADES Producto final del metabolismo de las purinas (constituyentes del ARN y ADN). 1/3 parte procede de los alimentos y 2/3 partes del metabolismo. Uricemia normal: 3,0 - 7,0 mg/dl hombres. 2,0 - 6,0 mg/dl mujeres. La mayor parte es excretado por los riñones.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICA La pKa es de 5,75. . La excreción persistente de orina a un pH menor de 5,75 contribuye a una mayor concentración del ácido úrico insoluble. Excreción: 400 mg. diarios El ácido úrico se mantiene en solución por variaciones diurnas del pH urinario y por interacciones con mucoide y urea.

FACTORES DE CRISTALIZACION Acido débil - constante de disociación de 5,35. (URATO DE SODIO/ACIDO URICO LIBRE) Con pH urinario inferior a 5,35 se encuentra en forma no disociada (muy insoluble y cristaliza como sustancia pura) A pH superiores, puede disociarse y formar sales solubles con sodio o amonio. Los dos factores principales en la formación de litiasis de ácido úrico son la hiperuricosuria y el pH urinario.

CAUSAS DE DISMINUCION DE pH URINARIO Defecto en la síntesis de amoníaco en la célula tubular renal. Estados diarreicos y enfermedades inflamatorias crónicas. Disminución del volumen de orina (deshidratación) Disminución del pH urinario (pérdida de bicarbonato a través de las heces) “Litiasis úrica idiopática”. uricosuria y uricemia normales con pH ácido prolongado.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICA La formación litiasica se facilita con períodos prolongados de acidez urinaria. Los individuos normales tienen variaciones del pH urinario llamadas “ mareas alcalinas posprandiales” con un pH muy por encima de 6,5. En general, los procesos de oxidación producen un exceso de acidez, por lo que la mayor parte de la orina excretada por el ser humano promedio contiene más ácido úrico libre.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICA MODIFICACIONES DEL PH Factores ambientales Patologías como trastornos respiratorios , cardiopatías, enfermedades neoplásicas ,derivaciones urinarias,etc. combinación de volumen urinario diario reducido , orina ácida e hiperuricemia. Casi todos muestran una deficiencia parcial en la producción renal de amonio. Si no se excreta amonio la orina permanece más ácida.

CAUSAS DE HIPERURICOSURIA Exceso de síntesis de ácido úrico en el organismo Gota Lisis tumoral (QT) Síndromes mieloproliferativos (LM) Psoriasis Sº Lesch-Nyhan

CAUSAS DE HIPERURICOSURIA Defecto en la reabsorción en el túbulo renal. (probenecid - salicilatos - contrastes yodados) Fármacos: alcohol, ácido ascórbico, cafeína, triamtereno, etambutol, levodopa, metildopa, ácido nicotínico, fenotiazinas y teofilina.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICA MENSAJE PARA RECORDAR Hiperuricosuria relativa o una sobresaturación crónica de la orina con ácido úrico. Excreción de orina excesivamente ácida. Volumen reducido de orina.. .

TIPOS DE LITIASIS URICA COMPLICADAS NO COMPLICADAS ALTAS O BAJAS CON O SIN HIPERURICEMIA VESICALES RENO-URETERALES

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICA PRESENTACION CLINICA 1 – Asintomáticas 2 – Sintomáticas a) Infecciones: cólico renal séptico, pionefrosis, perinefritis, sepsis. b) No infecciosas: cólico renal. c) Hematuria asintomáticas, con alteraciones miccionales que semejan cistalgias de orinas claras. 3 – Insuficiencia renal aguda. A veces la primera manifestación de una litiasis es la anuria por obstrucción bilateral o de un riñón único. 4 – Insuficiencia renal crónica.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICA TIPOS DE LITIASIS URICAS a) Litiasis por ácido úrico idiopática: los pacientes no presentan hiperuricemia y la excreción diaria de ácido úrico es normal, por ej. diarreas crónica, con ileostomías y medicamentos para acidificar la orina. b) La hiperuricemia asociada con urolitiasis por ácido úrico, como el caso de la gota, representa un error congénito del metabolismo. c) Litiasis Urica por perdida excesiva de agua, por ej. transpiración excesiva o a pérdidas gastrointestinales. d) Litiasis Urica por fármacos uricosúricos ( salicilatos, tiazidas ) e) Litiasis Urica por consumo excesivo de alimentos con alto contenido de purínas y proteínas ( carnes rojas, sardinas ).

TRATAMIENTO BASES Incremento de la ingesta líquida diaria para aumentar la diuresis y diluir el ácido úrico. Alcalinizar la orina 3. Disminuir la excesiva excreción de ácido úrico

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICA TRATAMIENTO COMUN A TODO AUMENTO DIURESIS DIETA POBRE EN PURINAS ALCALINIZACION DE ORINA (Llevar pH entre 6,5 y 7 con bicarbonato de sodio, 1 g tres v/ al día ) Acetozolamida ,250 mg Si es hipertenso :3-6 gr. de citrato de potasio 4. HIPERURICEMIA: allopurinol de 300 a 600 mg. por día.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URICA Diagnostico 1 – Radiología simple del aparato urinario. 2 – Urograma excretor. (ESCASO USO) 3 – Ecografía renal, 4 – TAC abdominal 5 – TAC helicoidal, seguridad para el paciente por menos radiación y no utilización de medio de contraste.(gold standard) 6 – Analítica sanguínea y urinaria.

TRATAMIENTO-ETAPAS CONSERVADOR Cálculos de 4 a 5 mm. 50-80% posibilidad de ser eliminados espontáneamente. Depende de : Localización Forma Tamaño Infección urinaria o no

TRATAMIENTO QUIRURGICO ENDOUROLOGICO Extracción por vía endoscópica. Nefrolitotomía percútanea para cálculos mayores de 2,5 cm ,en cáliz o pelvis renal. Litotricia endourològica (uréter superior, medio, inferior) Litotricia vesical

TRATAMIENTO QUIRURGICO CIRUGIA CONVENCIONAL a) Pielolitotomía, b) Nefrolitotomía, c) Nefrectomía parcial d) Ureterolitomía. e) Nefrectomía total F) Cistolitolapaxia Tiene algún papel en la actualidad?