Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos Expectativa de dolor en pacientes con fibromialgia: Un estudio de Potenciales Evento-Relacionados Francisco Mercado, Paloma Barjola, José Luis González, María Luisa Fernández y Cecilia Peñacoba Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos Universidad Rey Juan Carlos

¿Qué es Fibromialgia? (I) Criterios diagnósticos (Colegio Americano de Reumatología, 1990): Dolor músculo-esquelético generalizado y crónico, presente en ambos lados del cuerpo y, tanto en la parte superior, como en la inferior. Fatiga, rigidez, bajo umbral de dolor, problemas de sueño, distrés emocional, ansiedad, depresión, funcionamiento cognitivo disminuido Hiperalgesia y dolor a la palpación en, al menos 11 de 18 puntos predefinidos (tender points) Universidad Rey Juan Carlos

Universidad Rey Juan Carlos Tender points Universidad Rey Juan Carlos

¿Qué es Fibromialgia? (II) Actualmente reconocido cómo entidad clínica aunque no existe tratamiento curativo eficaz: enfoque multidisciplinar Dolor constante y de larga duración (más de 5 años). 2% de la población general: 90% mujeres (Edad: 20-40) Ausencia de proceso inflamatorio. Ausencia de hallazgos físicos fiables para apoyar diagnóstico, excepto presencia de tender points Ausencia de anormalidad periférica primaria: se postula regulación disfuncional de las vías centrales (SNC) del dolor (Okifuji y Turk, 2002) Universidad Rey Juan Carlos

Componentes dolor crónico (Melzack y Wall, 1965) Sensorial-discriminativo Motivacional-afectivo Cognitivo-evaluativo Atención Universidad Rey Juan Carlos

Fibromialgia: datos recientes Aspectos de la atención: dirección automática hacia dolor, dificultad para retirar atención del estímulo, hipervigilancia Catastrofismo en fibromialgia: Hipervigilancia hacia sensaciones corporales y dirección automática de atención al dolor e incapacidad para dejar fuera de la atención información asociada a dolor (interferencia atencional) Anticipación al dolor: exceso de atención relacionada con la expectativa de dolor puede potenciar o mantener condición disfuncional (Chang y cols., 2000). Universidad Rey Juan Carlos

Universidad Rey Juan Carlos Cuestiones abiertas Hasta la fecha, no está bien establecido cómo los aspectos atencionales modulan la percepción de dolor en fibromialgia 1) Escasez de datos de actividad cerebral que caractericen esta condición disfuncional 2) Idoneidad del uso de los Potenciales evento-relacionados (PERs) para describir el curso temporal de la respuesta atencional de expectativa: componente Variación Negativa Contingente (VNC) Universidad Rey Juan Carlos

Introducción: Objetivos principales Estudiar, mediante PERs, los diferentes mecanismos atencionales que pueden modular la percepción de dolor en pacientes con fibromialgia. 1) Diferencias en su respuesta neural en comparación con un grupo control y 2) posible incremento de la respuesta atencional en respuesta a la estimulación dolorosa en comparación con la no dolorosa. Universidad Rey Juan Carlos

Universidad Rey Juan Carlos PERs (I) Electroencefalografía: Potenciales evento-relacionados (PERs) ¿Qué son? Estudio de respuesta: estimulación puntual Características - Presentación repetida - Promediación - Época - Polaridad y latencia Los Potenciales Evento-Relacionados (PERs) son cambios rápidos en la actividad eléctrica cerebral originados por estímulos puntuales de cualquier modalidad sensorial (las más comunes son visual y auditiva). Se considera que esta señal está principalmente originada por los potenciales postsinápticos neuronales. Los PERs constituyen respuestas psicofisiológicas complejas, ya que están compuestos por varias ondas o componentes que se suelen identificar por su distinta latencia y polaridad. Por ejemplo, P200 es un componente positivo que aparece alrededor de los 200 ms después de la aparición del estímulo. Estos componentes son sensibles a diferentes manipulaciones y se asume que cada uno refleja diferentes estadíos o aspectos del procesamiento de la información. Están contenidos en la señal EEG pero se encuentran ocultos dentro de la misma. La detección de un PER precisa de la presentación repetida de estímulos puntuales y de la promediación de la respuesta del cerebro ante dichos estímulos. El principio de la promediación se basa en que la respuesta provocada por un estímulo determinado es esencialmente la misma siempre que se presenta, sin embargo la actividad EEG (actividad espontánea de base) es aleatoria, nada en ella guarda relación con el estímulo. Por tanto, al promediar cada una de las respuestas del cerebro ante cada una de las repeticiones del estímulo, la actividad aleatoria tiende a hacerse cero y lo que destaca es el PER. Así, a mayor número de repeticiones más destacará la presencia del PER. En concreto, lo que forma parte del promedio no es todo el registro electroencefalográfico, sino sólo determinadas partes de él. El registro es troceado en segmentos del mismo tamaño dónde se supone que está contenida la respuesta del cerebro al estímulo presentado. Por ejemplo, es bastante común tomar un segmento de un segundo de duración después de la aparición del estímulo. Estos trozos de registro también reciben el nombre de épocas. Universidad Rey Juan Carlos

Universidad Rey Juan Carlos PERs (II) Los Potenciales Evento-Relacionados (PERs) son cambios rápidos en la actividad eléctrica cerebral originados por estímulos puntuales de cualquier modalidad sensorial (las más comunes son visual y auditiva). Se considera que esta señal está principalmente originada por los potenciales postsinápticos neuronales. Los PERs constituyen respuestas psicofisiológicas complejas, ya que están compuestos por varias ondas o componentes que se suelen identificar por su distinta latencia y polaridad. Por ejemplo, P200 es un componente positivo que aparece alrededor de los 200 ms después de la aparición del estímulo. Estos componentes son sensibles a diferentes manipulaciones y se asume que cada uno refleja diferentes estadíos o aspectos del procesamiento de la información. Están contenidos en la señal EEG pero se encuentran ocultos dentro de la misma. La detección de un PER precisa de la presentación repetida de estímulos puntuales y de la promediación de la respuesta del cerebro ante dichos estímulos. El principio de la promediación se basa en que la respuesta provocada por un estímulo determinado es esencialmente la misma siempre que se presenta, sin embargo la actividad EEG (actividad espontánea de base) es aleatoria, nada en ella guarda relación con el estímulo. Por tanto, al promediar cada una de las respuestas del cerebro ante cada una de las repeticiones del estímulo, la actividad aleatoria tiende a hacerse cero y lo que destaca es el PER. Así, a mayor número de repeticiones más destacará la presencia del PER. En concreto, lo que forma parte del promedio no es todo el registro electroencefalográfico, sino sólo determinadas partes de él. El registro es troceado en segmentos del mismo tamaño dónde se supone que está contenida la respuesta del cerebro al estímulo presentado. Por ejemplo, es bastante común tomar un segmento de un segundo de duración después de la aparición del estímulo. Estos trozos de registro también reciben el nombre de épocas. Universidad Rey Juan Carlos

Universidad Rey Juan Carlos PERs (III) -Tipos: exógenos: latencia anterior a los 80-100ms - PER’s auditivos (10 ms) cóclea-complejo olivar superior, lemnisco lateral, colículo inferior, fibras tálamo-corticales endógenos: latencia posterior a los 100ms - pre-evento (VNC, PPM) - post-evento (N100, P100, P300, N400) Se pueden distinguir dos grandes tipos de PERs, los exógenos, que reflejan aspectos relacionados con las características físicas del estímulo y endógenos, que reflejan aspectos de la interacción entres procesos psicológicos y características físicas del estímulo. Para obtener más información sobre estos componentes se recomienda consultar Carretié, L. (2001). Psicofisiología. Madrid: Pirámide. Capítulo 2. Universidad Rey Juan Carlos

Universidad Rey Juan Carlos Método 28 participantes (mujeres: 40-60 años de edad) -14 pacientes con fibromialgia -14 participantes sanas 60 electrodos Universidad Rey Juan Carlos

Universidad Rey Juan Carlos Método: Estímulos Dos tipos: aviso (figuras) y diana (intensidad del láser). Triángulo - Dolor Serie 1 Cuadrado - No Dolor 160 ensayos por cada condición experimental Cuadrado - Dolor Serie 2 Triángulo - No Dolor E1: Visual E2: Somatosensorial Universidad Rey Juan Carlos

Método: Tarea experimental (I) + Universidad Rey Juan Carlos

Método: Tarea experimental (II) 250 ms ISI = 1500 ms Universidad Rey Juan Carlos

Método: Tarea experimental (III) 20 ms ITI = 4000 ms Universidad Rey Juan Carlos

Método: Tarea experimental (IV) + 4000 ms ITI = 4000 ms Universidad Rey Juan Carlos

Universidad Rey Juan Carlos Factor 1 Resultados: ACPt Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 CNV N1 Universidad Rey Juan Carlos

Resultados: Grandes promedios (I) PO7 200 ms F-Dolor F-No Dolor PO5 C-Dolor C-No Dolor N1 Universidad Rey Juan Carlos

Resultados: Grandes promedios (II) Fz 200 ms F-Dolor F-No Dolor FCz C-Dolor C-No Dolor CNV Universidad Rey Juan Carlos

Resultados: Mapas de distribución topográfica CNV Universidad Rey Juan Carlos

Resultados: ANOVAs (I) N1: Mayor amplitud del componente en el grupo de pacientes con fibromialgia * Electrodos Región parieto-occipital * Diferencias significativas (p< 0.05) Universidad Rey Juan Carlos

Resultados: ANOVAs (II) VNC: Menor amplitud del componente en el grupo de pacientes con fibromialgia * Electrodos Región frontal * Diferencias significativas (p<0.05) Universidad Rey Juan Carlos

Resultados: localización de fuentes (I) N1 Universidad Rey Juan Carlos

Universidad Rey Juan Carlos Resultados: localización de fuentes (II) Variación Negativa Contingente Condición Dolor Condición No dolor Universidad Rey Juan Carlos

Localización Talairach x, y, z Localización Talairach x, y, z Resultados: localización de fuentes (III) Componente N1 Componente VNC Localización Talairach x, y, z Condición Dolor Condición No dolor -35, -85, 35 (BA 19) Precuneus Localización Talairach x, y, z Condición Dolor Condición No dolor 15, 35, -30 (BA 47) Giro Orbital 5, 65, -15 (BA 11) Giro Medial Frontal Universidad Rey Juan Carlos

Universidad Rey Juan Carlos Conclusión Existencia de respuesta atencional incrementada en el grupo de pacientes con fibromialgia reflejada por mayor amplitud del componente N1. Patrón de inhibición en la respuesta de preparación motora para responder a estimulación somatosensorial en el grupo de pacientes con fibromialgia CNV se localizó en áreas prefrontales más ventrales en preparación a la aparición de estímulos dolorosos Estudios posteriores deben ser realizados para complementar los hallazgos obtenidos y pueden servir para plantear futuros tratamientos Universidad Rey Juan Carlos

Tratamiento cognitivo-conductual (I) Explicación marco cognitivo-conductual para la intervención en fibromialgia: evaluación, estrés y pensamientos automáticos Entrenamiento en relajación e higiene del sueño Evaluación de pensamientos automáticos y generación de respuestas alternativas Identificación y discusión de creencias generales y específicas relacionadas con la actividad y el dolor Entrenamiento en habilidades de afrontamiento Universidad Rey Juan Carlos

Tratamiento cognitivo-conductual (II) Punto de partida: el dolor es experiencia real Dolor afectado por variables como tipo y cantidad de actividad y estrés: ‘abren la puerta al dolor’ Aprender sobre estos factores y cómo manejarlos de manera saludable ayuda a reducir el dolor Pensar de un modo distinto sobre situaciones estresantes: relación estrés y dolor Manejo de situaciones mediante entrenamiento en asertividad y control de la activación ‘Alianza terapéutica’ Universidad Rey Juan Carlos

Muito obrigado pela atenção! Universidad Rey Juan Carlos Cecilia Peñacoba Puente Paloma Barjola Valero Lilian Velasco Furlong José Luis González Gutiérrez Almudena López López Ricardo Moreno Rodríguez María Luisa Fernández Sánchez Margarita Cigarán Méndez Carmen Asensio Andrés Losada Baltar Juan Ardoy Cuadros Isabel Carretero Abellán Ángeles Bullones Luis Carretié Arangüena Manuel Tapia Casquero Jacobo Albert Bitaubé Sara López Martín José Antonio Hinojosa Poveda Muito obrigado pela atenção! Universidad Rey Juan Carlos