MANEJO DE LA INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI

INTRODUCCION HP es bacteria G-, microaerófila, móvil, con múltiples flagelos, ureasa+, diferentes cepas. Prevalencia mundial HP → > 50% (USA 30%, Europa 50%) Adquirida en infancia → vía oral-oral o fecal-oral Asintomática → gastritis crónica activa, enfermedad ulcerosa (15%), Ca gástrico (<1%)

BIBLIOGRAFIA 1- Consenso de Maastricht-II 2000 (2000) 2- Consenso Maastricht III (2005) 3- American College of Gastroenterology guideline (2007 y revisión del 2008) y uptodate. 4- World gastroenterology organisation practice guidelines (2007) 5- AGA’08 6- II Conferencia española de consenso (2004)

INDICACIONES

INDICACIONES 1.- Úlcera gástrica o duodenal: (Ne 1A, Gr A) activa o no activa, complicada o no complicada. 2.- Duodenitis erosiva (Ne 2b, Gr B) 3.- Dispepsia no investigada: (Ne 1b, Gr A) <50 años sin signos alarma= “test and treat”. 4.- Dispepsia funcional: (Ne 4, Gr C) NNT= 15 persiste clínica tras sintomático con IBP y/o procinéticos. 5.- Linfoma MALT (estadio I): (Ne 1a, Gr A) erradicación = regresión tumoral 60-90%

6.- Gastrectomía parcial por cáncer gástrico (Ne 4, Gr C) 7.- Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico (Ne 4, Gr C) 8.- Pacientes que van a iniciar consumo de AINEs, AAS o Coxib con historia de úlcera o HD por úlcera. (Ne 3a, Gr B) Controversias: 9.- Gastritis linfocítica y/o enfermedad de Menetrier. 10.- Gastritis crónica, gastritis atrófica. 11.- Terapia de mantenimiento con IBP. 12.- Procesos extraintestinales (PTI, AF no filiada...)

CONFIRMAR ERRADICACIÓN Úlcera asociada o antecedentes. Linfoma MALT. Resección de cáncer gástrico. Tratamiento antisecretor crónico y persisten síntomas dispépticos.

NO INDICACIÓN 1.- Asintomáticos con historia previa de úlcera. 2.- Tratamiento de primera línea en dispepsia funcional. 3.- Antes de iniciar consumo AINEs sin factores de riesgo. 4.- Pacientes con ERGE. 5.- Confirmación de erradicación de forma rutinaria.

TECNICAS DIAGNOSTICAS

TECNICAS DIAGNOSTICAS INVASIVAS (endoscopia) Test de ureasa (Clotest) → 1-2 bx antro. Agar con urea. S 90-95%, E 95-100%. Ultrarrápido →1h. Sangrado? Histología → varias bx de antro y cuerpo, parcheado. Atrofia, metaplasia… S y E >95% Cultivo → infección activa, antibiograma. Fallo a dos líneas de tto. Citología por cepillado → S 98%, E 96% PCR → identifica mutaciones asociadas a resistencia bacteriana. Investigación.

TECNICAS DIAGNOSTICAS NO INVASIVAS Test de aliento → infección activa. 13C y 14C. Hidrólisis de urea → CO2+amonio. S 88-95%,E 95-100% Antígeno fecal → HP en heces por inmunoensayo enzimático. Mono y policlonal. Muestras -20ºC. S 91%, E 93% Serología → reacción inmunológica, influye la prevalencia. IgG + durante meses tras erradicación. ↓S y E (85 y 79%) Ac en orina y saliva → ↓ precisión diagnóstica

RESUMEN DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO INICIAL (suspender IBP dos semanas antes y ATB cuatro semanas antes) Invasiva: Test de ureasa No invasiva: Test de aliento Sangrado reciente: histología > test ureasa si negativo → confirmación con test de aliento CONFIRMACION (tras 4 semanas del tto erradicador, suspendiendo IBP y ATB también) Test de aliento: de elección. Gastroscopia: si úlcera para confirmar cicatrización. Cultivo: si sospecha resistencia ATB x fallo 2 líneas.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO Fallo primario del 20% ( ↑ últimas décadas) Resistencias ATB Claritromicina 10% Metronidazol 22-39% Amoxicilina 0,9% Recurrencia tras tratamiento exitoso: 2,1% países desarrollados, 10% en vías de desarrollo

PRIMERA LINEA Triple terapia IBP 20 + Claritro 500 + Amoxi 1000/MTZ 500 (cada 12h-7dias) Poblaciones resistencia MTZ<40% Alergia a penicilinas → con MTZ Erradicación: 79-85% (doblar IBP??) Cuádruple terapia Subs Bis + MTZ + TTC + IBP (cada 6 h-10-14 dias) Erradicación: 80-87% Terapia secuencial IBP+amoxi 5 dias → IBP+Claritro+Tinidazol 5dias Erradicación: 89%

ALTERNATIVAS (sin cultivo, tercera línea empírica) SEGUNDA LINEA Cuádruple terapia (10-14 dias) Erradicación acumulada: 94% Muchas pastillas, efectos secundarios ALTERNATIVAS (sin cultivo, tercera línea empírica) Triple con Levofloxacino Levo +Amoxi + IBP (cada 12 h-10 dias) Éxito 70%. Erradicación acumulada: 98% Resistencia a Levofloxacino: 16% Triple con Rifabutina Rifabutina + Amoxi + IBP (10 dias) Erradicación: 87%, acumulada si 4ª línea: 99%

RESUMEN TRATAMIENTO PRIMERA LINEA SEGUNDA LINEA Triple terapia: IBP/12h + Claritromicina 500mg/12h + Amoxicilina 1g/12h. Durante 7 dias. Se puede emplear Metronidazol 500mg/12h en alérgicos a Penicilina, o en lugares con poca resistencia a Metronidazol. (Grado 1A) Cuádruple terapia: IBP/12h + Subsalicilato de Bismuto 240mg/12h + Metronidazol 500mg/8h + Tetraciclina 500mg/8h. Durante 10-14 dias. SEGUNDA LINEA Cuádruple terapia (si no se empleó antes). Durante 10-14 dias. (Grado 2B) ALTERNATIVAS (tercera línea de tto empírico, sin cultivo) Levofloxacino 250mg/12h (= 500mg/24h) + IBP/12h + Amoxicilina 1g/12h. Durante 10 dias. (Grado 2B) Rifabutina 150-300mg/24h + Amoxicilina 1g/12h + IBP/12h. Durante 10 dias.

EFECTOS SECUNDARIOS DEL TTO IBP: dolor de cabeza, diarrea Claritro: mal sabor de boca, diarrea, malestar GI Amoxi: malestar GI, dolor de cabeza, diarrea, rash cutáneo MTZ: sabor metálico, dispepsia, neuropatía periférica, convulsiones (si se mezcla con OH). TTC: fotosensibilidad, malestar GI, decoloración de dientes (no dar en niños < 8 años) Bismuto: oscurece lengua y heces, nauseas, malestar GI. Rifabutina: rash cutáneo, nauseas y vómitos, dispepsia, diarrea, mielotoxicidad.