UNIDADES DE SALUD MENTAL EN HOSPITALES GENERALES La integración del servicio de psiquiatría en un hospital general Dr. T. Angosto Saura. Psiquiatra Jefe de Servicio del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo III Curso de Gestión de Servicios de Salud Mental

Hospitalización de los Trastornos mentales Cambios en las pautas de los cuidados administrados a los enfermos mentales: Auge de la psiquiatría social y comunitaria: Desinstitucionalización Psicofármacos nuevos DDHH: Enfermos con los mismos derechos. Integración en el sistema general de salud. Hospitalización en Hosp. Generales de procesos agudos.

D E C L A R A C I O N D E C A R A C AS Venezuela 14 de noviembre de 1990 Que la capacitación del recurso humano en Salud Mental y Psiquiatría debe hacerse apuntando a un modelo cuyo eje pasa por el servicio de salud comunitaria y propicia la internación psiquiátrica en los hospitales generales, de acuerdo con los principios rectores que fundamentan esta reestructuración.

En América Latina el porcentaje de camas psiquiátricas ubicadas en hospitales psiquiátricos es un indicador del grado de predominio aún de un modelo de atención de tipo hospitalario-asilar en especial para los pacientes con trastornos mentales severos de larga evolución; aunque este índice varia notablemente de un país otro, la mediana regional es de 86,2%; y sólo un 10,3% se sitúa en hospitales generales. Datos de World Health Organization. Mental Health Atlas-2005. Geneva. WHO, 2005.

Atlas Mental Healt OMS 2011

Mental Healt Atlas OMS 2011

HISTORIA Maristán de Granada (1365) Hospital d’Ignoscents, folls e orats de Valencia, fundado por el Padre Jofré. (1409) Bethlem Hospital de Londres (1403?). (1247) Sala de Dementes del Hospital Real de Compostela (1499) Hospital de S.Hipólito de México (1577)

El padre Jofré protegiendo a un loco Joaquín Sorolla, 1.884. El padre Jofré protegiendo a un loco

Hospital d’Ignoscents, folls e orats

Hospital S. Hipólito (Mexico D.F)

HISTORIA Hospital Henry Ford de EEUU (1924) A partir de la 2ª Guerra Mundial se generaliza la aparición de UHP en hospitales generales de EEUU habiendo en 1965: 789 Hs. Gs. con U.H.P. en USA y en 1971 eran ya 1437.

Henry Ford Hospital (Detroit)

Henry Ford Hospital (Detroit)

DEFINICIÓN Son unidades de ingreso temporal, ubicadas en hospitales generales, para la atención de situaciones de crisis, episodios de descompensaciones, etc, imposibles de abordar en el ámbito ambulatorio por entrañar riesgos auto o heterolesivos. Los casos que se atienden son refractarios a los tratamientos ambulatorios utilizados o que precisan ser atendidos en estas unidades cuando no existe un adecuado soporte sociofamiliar que pueda llevar a cabo la contención del cuadro. Entre sus objetivos estaría conseguir una rápida recuperación para la reinserción del paciente en la comunidad.

-Reconocimiento/ Exploración/ Diagnostico. FUNCIONES PROCEDIMIENTOS -Evaluación y diagnóstico pluridimensional. -Tratamiento intensivo de la sintomatología aguda y de la situación de crisis. -Entrevista clínica. -Entrevista familiar. -Reconocimiento/ Exploración/ Diagnostico. -Coordinación con los diferentes niveles de atención Psiquiátrica. - Psiquiatría y psicología de interconsulta y enlace -Tratº. biológicos -Tratº. psicológico -Soporte social y At.Fam -Medidas de contención -Plan Terapia individualiz -Criterios derivación y plan de tratº indiv. -Protocolos de ingresos -Sistema coordinado de alta con CSM. -Reuniones de coordinación. Fuente: Modificado de “Hacia una atención comunitaria de S.M de calidad. Cuadernos Tecnicos nº4 de la AEN”

Aspectos de su desarrollo La situación de los H. Psiquiátricos: Aparecen importantes estudios que denuncian la marginación y la estigmatización que provocaban, declarándolos iatrogénicos debido a la desocialización que provocan Durante la II Guerra Mundial la hospitalización de casos en los H.Generales modificó la visión sobre la Enfermedad Mental. El nacimiento de la psicofarmacología y el desarrollo de técnicas psicoterapéuticas (Comunidad Terapéutica, Terapia de Grupo, etc). La influencia de factores socio- económicos: Valor inmobiliario de edificios y terrenos. Pólizas de seguros para hospitalizaciones breves (H.G.)

Cambios legislativos y organizativos Reino Unido (1962): Se paraliza la construcción de nuevos Hospitales Psiquiátricos. Se crean UHP en H.G. (de 30-60 camas). USA (1963): Comisión Conjunta sobre Enfermedad y Salud Mental (“Comisión Kennedy”): Todo hospital general de mas de 100 camas debe contar con una UHP. OMS (1970): Se recomienda no construir nuevos hospitales psiquiátricos. Italia (1978): Ley 180. Se clausuran los Hospitales Psiquiátricos. En EEUU en 1955 se forma una comisión conjunta para las enfermedades psíquicas y mentales y en 1961 se publica la Action for Mental Healt que fue decisivo para el primer discurso presidencial sobre el tema de la enfermedad y el retraso mental que fue pronunciado por JFKennedy ante el Congreso de los EEUU. El informe de la comisión conjunta criticaba duramente a los H.Psiq y hacía la propuesta de la creación de los Centros de Salud Mental Comunitarios para 50.000hab para tratar los pacientes que no necesitan ser ingresados y los que han sido externados de los H.Psiq. El “Informe Kennedy” concluye con la siguiente recomendación: “Ningún hospital general debe considerarse que rinde un servicio completo a la Comunidad a menos que acepte pacientes mentales para hospitalización corta y disponga, por consiguiente, de una Unidad Psiquiátrica. Todo Hospital General de 100 o mas camas debe tener una unidad de este tipo. Un hospital con tales medios debe ser considerado como parte integral de un sistema total de servicios para enfermos mentales de su área”.

España Ley General de Sanidad (1986) CAPITULO III: De la salud mental Artículo 20 Sobre la base de la plena integración de las actuaciones relativas a la salud mental en el sistema sanitario general y de la total equiparación del enfermo mental a las demás personas que requieren servicios sanitarios y sociales, las Administraciones Sanitarias competentes adecuarán su actuación a los siguientes principios: La atención a los problemas de salud mental de la población se realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas dehospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización. Se considerarán de modo especial aquellos problemas referentes a la psiquiatría infantil y psicogeriatría. La hospitalización de los pacientes por procesos que así lo requieran se realizará en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales. Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción social necesarios para una adecuada atención integral de los problemas del enfermo mental, buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales. 4. Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del sistema sanitario general cubrirán, asimismo, en coordinación con los servicios sociales, los aspectos de prevención primaria y la atención a los problemas psicosociales que acompañan a la pérdida de salud en general.

ESPAÑA (2010). Fuente: Observatorio de la AEN Comunidad Autónoma Nº Unidades % sobre el total Tasa por 100.000 hab Andalucía 20 7,7 0,24 Aragón 6 2,3 0,45 Asturias 5 1,9 0,46 C. de Madrid 19 7,3 0,3 C. de Murcia 0,35 C. Valenciana 0,37 Cantabria 1 0,4 0,17 Castilla la Mancha 0,29 Castilla León 10 3,9 0,39 Cataluña 15 5,8 0,2 Extremadura 3 1,2 0,27 Galicia 9 3,5 0,32 Islas Baleares 0,55 Islas Canarias 7 2,7 0,33 La Rioja 0,31 Navarra 0,48 País Vasco 0,28 Total 259 Rango 0,38

CC.AA que aún hospitalizan procesos agudos en Hospitales Psiquiátricos Andalucía Aragón Asturias C. de Madrid 3 27,3 0,05 C. de Murcia 1 9,1 0,07 C. Valenciana Cantabria Sin datos Castilla la Mancha Castilla León 0,04 Cataluña 5 45,5 Extremadura 2 18,2 0,18 Galicia Islas Baleares Islas Canarias La Rioja Navarra País Vasco 0,09 Total 11 Rango Fuente: Observatorio de la AEN (2010)

Comunidades Autónomas Porcentajes de camas psiquiátricas de agudos en H.G (por 100.000 habitantes), según Comunidad Autónoma y dependencia del centro. Comunidades Autónomas Total Público Privado Andalucía 8,05 7,96 0,09 Aragón 9,16 9,01 0,16 Asturias (Principado de) 7,85 - Baleares (Islas) 9,62 9,42 0,20 Canarias 8,87 8,82 0,05 Cantabria 6,96 6,78 0,18 Castilla y León 9,52 9,48 0,04 Castilla-La Mancha 11,31 Cataluña 5,84 5,29 0,56 Comunidad Valenciana 5,41 5,39 0,02 Extremadura 4,66 Galicia 7,98 7,90 0,07 Madrid (Comunidad de) Murcia (Región de) 5,11 Navarra (Comunidad Foral) 13,52 9,12 4,39 País Vasco 9,96 9,82 0,14 La Rioja 8,57 Ceuta y Melilla 8,66 Media nacional 7,57 7,38 0,19 Fuente: Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internamiento. Ministerio de Sanidad y Política Social . (2009) Nota: C.A en las que aun se realizan hospitalizaciones en H. Psiquiátricos

España Datos 2009 En España existen 7,57 camas en H.G por cada 100.000 hab.(públicas,7,38; privadas 0,19). (Datos de 2009) Galicia tiene 7,98 camas en H.G por 100.000 hab. Fuente: Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internamiento (EESCRI). Ministerio de Sanidad y Política Social

Anotaciones No existe un modelo ÚNICO ni siquiera una misma velocidad. Depende de las condiciones sociales, culturales, políticas y económicas del país. Modelos satisfactorios: Hay ciertos “ingredientes fundamentales”: UHP, Psiquiatría comunitaria, etc Legislación (OMS Plan Global 2012, BorradorPag 8y9), Formación y Decisión política Pag 5

CRITERIOS DE CREACIÓN UHP Principio de accesibilidad. Cercanía, mejora la continuidad, y abordar temas sociales y familiares. Atención coordinada con otros dispositivos. : Impedir fragmentación de cuidados Continuidad de cuidados; Crear áreas sanitarias Eficacia: Datos de la eficacia Equidad: Tener en cuenta las prioridades Respeto de los derechos humanos. Respetar autonomía, facultar para toma de decisiones y utilización de métodos poco restrictivos.

Anotaciones Está poco justificado mantener el tipo de servicios que prestan los H.Psiq. La necesidad de recursos de larga estancia es solo para una pequeña proporción de pacientes.. Estigma

SSM en Hospitales Generales Atención a pacientes hospitalizados por enfermedades agudas Atención para estabilización en casos de crisis Programas de consulta externa intensivos o planificados. Consultas, apoyo y capacitación de expertos para los servicios de atención primaria. Equipos psiquiátricos multidisciplinarios. Atención de urgencias para los pacientes hospitalizados. Servicios de enlace o consulta para los pacientes de medicina general.

DATOS de IyEnlace Un estudio europeo sobre efectividad de los servicios de psiquiatría de IyE realizado hace 10 años en el que participaron 60 hospitales de toda Europa, en los hospitales españoles encontraron que entre el 2,5 y el 4% de los paciente ingresados precisan Interconsulta Psiquiátrica.

Beneficios y desventajas posibles de los servicios de salud mental en los hospitales generales Recursos humanos: Mejorar la capacitación. Formación de futuros médicos y MIR. PIR, EIR, etc Resultados clínicos: Corta estancia. Interconsulta y enlace. Puerta giratoria Aceptabilidad: Disminución del Estigma Acceso: Mejor situados Mejor acceso Investigación e Interconsulta Costos financieros: Más costosos.

Algunas recomendaciones OMS sobre UHP: (Organización de Servicios de S Algunas recomendaciones OMS sobre UHP: (Organización de Servicios de S.M) La capacitación de los profesionales de la asistencia sanitaria debe abarcar los elementos psicosociales de la atención junto con las aptitudes y los conocimientos acerca de los tratamientos médicos apropiados. En la medida de lo posible, deben impedirse los nuevos ingresos en los hospitales psiquiátricos. Los pacientes que necesiten ingreso deben hacerlo en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales. (Plan Global 2012.Meta 2.1)) La integración de los servicios de salud mental en la atención primaria y los hospitales generales hay que concederles prioridad.

Ventajas de la hospitalización en HG Mayores posibilidades de diagnóstico al disponer de toda la tecnología hospitalaria. Mayores posibilidades de tratamiento precoz al mejorar la accesibilidad y la aceptabilidad (menor estigma social). Mayores posibilidades de tratamiento simultáneo de la patología orgánica concomitante y de las complicaciones. Acercamiento de la Psiquiatría, de los profesionales y de los pacientes al resto de las especialidades. Mayores posibilidades de promoción de una medicina mas integral. Mayores oportunidades para la formación e investigación. Ambiente mas atractivo y estimulante para los profesionales

Indicaciones Observación y diagnóstico Presencia de alteraciones psicopatológicas no solucionables en el ámbito extrahospitalario debido a la complejidad de la sintomatología o a las características del medio: Presencia de sintomatología que comporte grave riesgo para si mismo o para los demás. Presencia de sintomatología que exija para su tratamiento técnicas de intervención sólo utilizables con seguridad en medio hospitalario. Situaciones de crisis que exijan para su correcto manejo un alejamiento temporal del medio habitual del paciente. Órdenes judiciales.

Contraindicaciones Alteraciones psicopatológicas que puedan ser resueltas a nivel extrahospitalario. Alteraciones psicopatológicas presumiblemente debidas a (o acompañadas de) procesos o situaciones clínicas de tipo orgánico que precisen atenciones especializadas realizables en otros servicios hospitalarios. Conductas disociales con ausencia de otras alteraciones psicopatológicas. Ausencia de soporte social en pacientes crónicos estabilizados.

Objetivos terapéuticos Alivio sintomático Establecimiento de un vínculo terapéutico Clarificación de la crisis Concienciación del proceso patológico Aumento de la autonomía personal Facilitación de la reinserción familiar y social El alivio sintomático es fundamental para conseguir un “alta rápida”. Los demás objetivos son necesarios para que, además, sea “segura”.

Aspectos arquitectónicos: Tamaño: entre 20 y 30 camas. Situación: en planta baja con salida a patio o jardín. Hábitat: mas “hospitalario” que de “hospital”. Seguridad: medidas discretas y poco visibles Tres áreas: Residencial (descanso, ocio y Terapias; grupos y T.O) de enfermería y clínica Tamaño: 20 es el número mínimo de camas para que la unidad sea rentable asistencialmente. 30 es el número máximo para que sea manejable. Sobre la situación: Algunas Unidades están situadas en la última planta, con salida a terrazas exteriores (Clínico de Madrid). Son menos recomendables las situadas en plantas intermedias pero algunos las defienden por su carácter “normalizador” y “anti estigma”. El hábitat debe ser acogedor, huyendo de la frialdad hospitalaria. Las medidas de seguridad deben incluir aquellas que son comunes a todo espacio de uso público y las mas específicas relacionadas con la patología mental: materiales ignífugos, alarmas y material anti-incendios, cristales irrompibles, ventanas de apertura controlada, aristas redondeadas, etc.

Ingresos anuales UHP de Hospital Nicolás Peña (Vigo. España) Población: 300.000 hab aprox. 30 camas

REINGRESOS (% SOBRE EL TOTAL) UHP de Hospital Nicolás Peña (Vigo REINGRESOS (% SOBRE EL TOTAL) UHP de Hospital Nicolás Peña (Vigo. España) Población: 300.000 hab. 30 camas Se considera reingreso cuando el paciente tarda menos de un año en ingresar desde el anterior internamiento.

Ingresos voluntarios (Porcentajes sobre el total de ingresos)

Sus cuerpos macerados esqueléticos, tatuados por las medias lunas de cicatrices infectadas, envueltos por el olor de una mugre de meses, llenos de palabras a punto de ser dichas y siempre mudas, sólo lograban encontrar el reposo final sobre las asépticas planchas de la morgue, tan solitarios y anónimos en la muerte como en la vida. (Una historia de La Castañeda)