Manejo Integral del Amputado de Miembro Inferior Dr. Carlos Arce G. HNGAI Lima - Perú 2005 ASW 2005

Aspectos estadísticos ETIOLOGIA TRAUMÁTICA NO TRAUMÁTICA Disvascular Neoplásica Infecciosa INR 52 % 29 % 14.4 % 5 % (1982) H.N.G.A.I. 82.7 % 10 % 5.5 % 1.8 % (1971-75) H.N.G.A.I. (*) 61 % 29 % 6 % 4 % (1986-87) (*) Revisión hecha por el autor acerca del perfil epidemiológico de los pacientes amputados (n=100) durante el lapso de 1 año (1986-1987) en el HNGAI – EsSalud. Lima-Perú. ASW 2005

Aspectos estadísticos Amputaciones de Miembro Inferior (Inglaterra - 1985) ASW 2005

Aspectos estadísticos NIVELES DE AMPUTACION Tendencia làpsica de efectuar amputaciones a niveles más dístales (transmetatarsianas o transtibiales) en pacientes disvasculares por las ventajas evolutivas y biomecánicas que de ello se deriva. ASW 2005

Consideraciones específicas Amp. disvascular: Tener en cuenta el status vascular de la extremidad controlateral (Doppler, Índice isquèmico y la resistencia CV al esfuerzo (ergometría modificada) Dilema esencial en amp.disvasculares es la factibilidad de preservar la rodilla anatómica. Amputados BK: Mejor registro de Rehabilitación protésica; cerca del 60% de casos usaron prótesis; en contraste con el 40% de amp. AK (Warren & Record) Pros Orthot Intl 24:90-96; 2000 ASW 2005

Gasto energético – Nivel de amputación La amputación de MI, c/s prótesis, produce un gasto extra de energía durante la marcha. El caminar con muletas requiere más energía que caminar con una prótesis. Diversos estudios han señalado que conforme el nivel de amputación asciende: El costo energético se incrementa. Eficiencia de la marcha disminuye. El consumo de oxígeno permanece igual debido a que el amputado enlentece su actividad. ASW 2005

Gasto energético – Nivel de amputación Amp.TT unilateral aumenta la producción de energía en un 25-50% respecto al sujeto normal. Amp. TT requiere un 40% + de costo energético. Amp. TF unilateral la incrementa en un 65-100% sobre la media normal. Amp. TF bilateral o TT/TF aumenta el 100% sobre el nivel medio (Waters & et al). La longitud del muñón en el Amp. TT no afecta ni la velocidad de la marcha ni el consumo de oxígeno. ASW 2005

Enfoque multidisciplinario Terapista Ocupacional PACIENTE Médico Fisiatra Fisioterapeuta Terapista Ocupacional Protesista Trabajadora Social Enfermera ASW 2005

Enfoque multidisciplinario AMPUTADO MF&R Equipo Multidisciplinario Médico Fisiatra Diagnóstico Pronóstico TF TO TS Ps PROGRAMA INTEGRAL: METAS Protesista ENTRENAMIENTO PREPROTESICO (EPPI) ENTRENAMIENTO PROTESICO (EP) RP ASW 2005

Fluxograma de manejo del Amputado Miembro Superior Miembro Inferior EVALUACION INTEGRAL Médica Terapia Física Terapia Ocupacional Psicológica Sociolaboral EVALUACION INTEGRAL Protetizable No Protetizable EAS EPPI ALTA ASW 2005

Aspectos clínicos Criterios de Diagnóstico Antecedentes Patológicos ( HTA, DM, Dislipidemia, ....) Quirúrgicos Protésicos Valoración Clínico- Protésica Características intrínsecas del muñón. Características de la extremidad controlateral. Características de las otras extremidades. Evaluación protésica (estática – dinámica) Alineamiento protésico y análisis de la marcha. ASW 2005

Aspectos clínicos ASW 2005 ? Fuerza de los músculos del Tronco ? Edema ? Cicatriz ? Sensibilidad ASW 2005

Consideraciones acerca del muñón Areas tolerantes a la presión Areas sensibles a la presión University of California, School of Medicine. ASW 2005

Consideraciones acerca del muñón Vendaje inadecuado - Trauma o cirugía Problemas articulares Falla d bomba muscular Disbalance de la presión intersticial Enfermedad arterial Pobre retorno venoso - Desórdenes asociados Diabetes - Enfermedad real Consideraciones acerca del muñón EDEMA Dificultades de adaptación Puntos de presión Lesiones del muñon Retardo cicatrización Infección Tejido cicatricial Dificultades de adaptación Dolor Retardo de la Rehabilitación ASW 2005

Aspectos clínicos Segmento amputado (MS/MI) Consideraciones Diagnósticas Segmento amputado (MS/MI) Nivel de amputación Clasificación anatómica de Oxford Clasificación topográfica de Schwartz Código Internacional (CIE 10) Código Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (ICIDH) Categorías protésicas. Categoría I : Protetizable. Categoría II : Protetización posible. Categoría III : No protetizable. ASW 2005

Categorización Protésica PARAMETROS CATEGORIA I CATEGORIA II CATEGORIA III Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicación personal - 1990) ASW 2005

Objetivos de la Rehabilitación Proporcionar tratamiento pre-protésico integral a todo paciente amputado (MS/MI) hasta alcanzar un nivel funcional adecuado de acuerdo a las condiciones especificas del paciente. Lograr una protetización eficiente en los pacientes candidatos a utilizar una prótesis para el logro de su independencia en AVD o marcha funcional. Facilitar una adecuada adaptación psicológica y una óptima integración sociolaboral. Prevenir las posibles complicaciones en la extremidad contro- lateral, especialmente en amputaciones de génesis disvascular. Evaluar e indicar arreglos o cambios protésicos ( según se requiera). ASW 2005

Amputados: Escalas de Valoración Funcional Clasificación de Pohjolainen Clase I : Marcha con prótesis y sin otra ayuda técnica. Clase II : Marcha independiente en el domicilio, pero necesidad de bastón en el exterior. Clase III : Interior: Prótesis y 1 bastón. Exterior: 2 bastones o SR. Clase IV : Interior: Prótesis y 2 bastones o andador: Exterior: SR. Clase V : Interior: Marcha para distancias cortas. Exterior: SR. Clase VI : Marcha con bastones pero sin prótesis. Clase VII : Se desplaza únicamente en SR. ASW 2005

Amputados: Escalas de Valoración Funcional Niveles funcionales Nivel Funcional 0 : Pac. que no tiene la capacidad de deambular o trasladarse con seguridad (c/s ayuda) y una prótesis no mejorará su calidad de vida o su movilidad. Nivel funcional 1 : Pac. que tiene la capacidad o el potencial suficiente para utilizar una prótesis q le permite trasladarse o caminar sobre superficies niveladas a una cadencia fija. Nivel funcional 2 : Pac. con capacidad para efectuar marcha con potencial suficiente para superar las barreras ambientales: esca- leras y superficies irregulares. Nivel funcional 3 : Pac. con capacidad para realizar marcha con una cadencia variable y con potencial suficiente para superar la la mayoría de las barreras arquitectónicas, y tiene una actividad vocacional, terapéutica o física que demanda el uso de una prótesis más allá de la simple deambulación. Nivel funcional 4 : Pac. tiene la capacidad suficiente para efectuar una marcha con prótesis que supera las habilidades básicas, y pre- senta un nivel de energía y stress propios de la demanda caracterís ca del niño, adulto activo o atleta. ASW 2005

Factores relacionados a la Marcha Factores del paciente Condiciones intrínsecas del muñon. Procesos de comorbilidad. Tolerancia al esfuerzo. Entrenamiento pre-protésico previo. Inicio de la confección protésica. Factores de la prótesis Adecuada adaptación del encaje. Optimo alineamiento estático-dinámico. Tipo de prótesis y componentes. Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicación personal - 2003) ASW 2005

Consideraciones protésicas Necesidades cosméticas (forma, textura, color) para la aceptación de la prótesis. Necesidades funcionales: El soporte y la ambulación son considerados de suma importancia. Un dispositivo protésico debe proveer: 1. Estabilidad, no solamente en la posición estática sino también en todas las fases de la dinámica de la marcha. 2. “Suavidad” de acción : Balance muscular. 3. Mínimo gasto energético: Adaptación y alineamiento. 4. Control de cadencia: - Velocidad: Long. del paso - N°pasos/minuto. ASW 2005

Alineamiento Protésico Alineamiento: Estático/Dinámico. Aun el encaje (interface muñon/prótesis) mejor adaptado no es confortable sin un adecuado alineamiento del resto de la prótesis de tal manera que el peso del paciente es soportado con un mínimo de esfuerzo muscular mientras mantiene la bipedestación o realiza la marcha. Lot System (Germany) Artificial Limbs ASW 2005

Entrenamiento Preprotésico I Concepto: Entrenamiento preprotésico: Fase dirigida a pacientes considerados protetizables como a los no protetizables. Tratamiento fisioterapéutico específico que se realiza al muñón en particular y al paciente en general. Subetapas: Etapa Preoperatoria. Etapa Postoperatoria. Objetivos: Preparación óptima del muñón: Rutina del muñón. Independencia en AVD y desplazamientos (EAS) Marcha funcional. ASW 2005

Entrenamiento Preprotésico II Rutina de Muñón: Medidas de autocuidado del muñón. Manejo y control postural. Vendaje modelante. Cinesiterapia progresiva (P/A) : MsSs/MI remanente. Ejercicios isométricos, isotónicos y propioceptivos. Potenciación y balance muscular. Masoterapia. Técnicas de desensibilización. Aplicación de Agentes Físicos. ASW 2005

Cuidados Posturales ASW 2005

Entrenamiento Preprotésico III ASW 2005

Entrenamiento Preprotésico IV Pre-operatorio Post-operatorio ASW 2005

Entrenamiento Protésico I Concepto: Entrenamiento con dispositivos protésicos a fin de lograr un nuevo esquema de marcha (AMI) y alcanzar el máximo de independencia funcional (AMS) Objetivos: Adaptar al muñón a la presión ejercida por el encaje. Adquirir un adecuado equilibrio y control protésico. Entrenamiento de la marcha (fases de apoyo/balanceo). Independencia en AVD y marcha funcional/segura. ASW 2005

Entrenamiento Protésico II Comprende: Preparación del muñón. Colocación de la prótesis. Ejercicios de equilibración en paralelas. Patronización de marcha (terreno liso/obstáculos) Paralelas y con EAS. Transferencias posicionales. Aprendizaje de AVD y gestos cotidianos. ASW 2005

Entrenamiento Protésico III ASW 2005

Entrenamiento Protésico IV ASW 2005