FISIOPATOLOGÍA Y ESTUDIO CLÍNICO DE LAS ICTERICIAS 1L.A.C.D Fisiopatología

Dr. Luis A. Caballero Del Cid. Médico Cirujano. Profesor de Tiempo Base. Coordinador Académico del Depto. de Fisiopatología y Propedéutica Médica. 2L.A.C.D Fisiopatología

FISIOPATOLOGÍA Y ESTUDIO CLÍNICO DE LAS ICTERICIAS OBJETIVO: DESCRIBIR EL CONCEPTO DE ICTERICIA COMO MANIFESTACIÓN CLÍNICA, SU ESTUDIO Y EXPLICAR SU FISIOPATOLOGÍA Y LOS PASOS DEL METABOLISMO NORMAL DE LAS BILIRRUBINAS EN EL CICLO ENTERO-HEPÁTICO YESTABLECER LAS BASES PARA DETERMINAR SUS POSIBLES CAUSAS. 3 L.A.C.DFisiopatología

ICTERICIA CONCEPTO : SIGNO DE ENFERMEDAD, HEPÁTICA, BILIAR O HEMATOLÓGICA, CARACTERIZADA POR LA ACUMULACIÓN EN PIEL Y OTROS TEJIDOS DE UN PIGMENTO AMARILLO (BILIRRUBINA), QUE ES PRODUCTO DE LA DEGRACIÓN DEL GRUPO HEME DE LA HEMOGLOBINA. L.A.C.D Fisiopatología 4

Fisiopatología y Estudio Clínico de las Ictericias Hiperbilirrubinemia Colestasis intrahepática. L.A.C.D. Fisiopatología 5

Fisiopatología y Estudio Clínico de las Ictericias Hepatomegalia. Prurito. Obstrucción de conductos biliares. L.A.C.D Fisiopatología6

Fisiopatología y Estudio Clínico de las Ictericias Paciente con Ca. de páncreas. Colestasis biliar. Bilirrubina sérica total de 15 mgs/100 mls. L.A.C.D Fisiopatología 7

Fisiopatología y Estudio Clínico de las Ictericias Paciente con insuficiencia hepática. Ginecomastia. L.A.C.D Fisiopatología 8

Fisiopatología y Estudio Clínico de las Ictericias Hígado graso. Paciente Alcohólico. Infiltración grasa. L.A.C.D Fisiopatología 9

Fisiopatología y Estudio Clínico de las Ictericias Hepatitis por isoniacida. Bilirrubina sérica total de 18 mgs/100 mls. L.A.C.D Fisiopatología 10

Fisiopatología y Estudio Clínico de las Ictericias Paciente de 4 años de edad. Cirrosis hepática con disminución de la masa muscular. Disminución del desarrollo psicomotor. L.A.C.D Fisiopatología 11

Fisiopatología y Estudio Clínico de las ictericias Cirrosis post alcohólica. Red venosa colateral. L.A.C.DFisiopatología 12

HEME Fe BILIVERDINA GLOBINA HEME OXIGENASA BILIRRUBINA BILIRRUBINA REDUCTASA UROBILINÓGENO ESTERCOBILINÓGENO UROBILINÓGENO URINARIO L.A.C.D Fisiopatología 13

FISIOPATOLOGÍA Y ESTUDIO CLÍNICO DE LAS ICTERICIAS FORMACIÓN DE LA BILIRRUBINA: FORMACIÓN DE LA BILIRRUBINA:  PROCEDENCIA DE LA BILIRRUBINA.  SITIO EN DONDE SE FORMAN.  CANTIDAD QUE SE FORMA CADA DÍA.  EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL HÍGADO.  CANTIDAD DE HEMOGLOBINA QUE SE METABOLIZA DIARIAMENTE. METABOLIZA DIARIAMENTE.  FORMAS O TIPOS DE BILIRRUBINAS. L.A.C.D Fisiopatología 14

FISIOPATOLOGÍA Y ESTUDIO CLÍNICO DE LAS ICTERICIAS CARACTERÍSTICAS DE LA FORMA INDIRECTA. CARACTERÍSTICAS DE LA FORMA INDIRECTA.  - ES TÓXICA.  - ESTÁ UNIDA A PROTEÍNA.  - ES LIPOSOLUBLE.  - NO EXCRETABLE POR EL RIÑÓN.  - NO EXCRETABLE A VÍAS BILIARES.  - NIVELES EN SANGRE DE MGS/100 ML. L.A.C.DFisiopatología 15

FISIOPATOLOGÍA Y ESTUDIO CLÍNICO DE LAS ICTERICIAS CARACTERÍSTICAS DE LA FORMA DIRECTA. CARACTERÍSTICAS DE LA FORMA DIRECTA.  - ES HIDROSOLUBLE.  - NO TÓXICA.  - NO ESTÁ UNIDA A PROTEÍNAS.  - EXCRETABLE A TRAVÉS DEL RIÑÓN.  - EXCRETABLE HACIA LAS VÍAS BILIARES.  - NIVELES EN SANGRE DE MGS/100 ML. L.A.C.DFisiopatología16

Hígado Bazo METABOLISMO NORMAL DE LA BILIRRUBINA Intestino Riñón Colon L.A.C.D Fisiopatología 17

FISIOPATOLOGÍA Y ESTUDIO CLÍNICO DE LAS ICTERICIAS CONVERSIÓN DEL HEME A BILIRRUBINA NO CONVERSIÓN DEL HEME A BILIRRUBINA NO CONJUGADA EN LAS CÉLULAS RETICULO- CONJUGADA EN LAS CÉLULAS RETICULO- ENDOTELIALES (FORMACIÓN DE BILIRRUBINA). ENDOTELIALES (FORMACIÓN DE BILIRRUBINA).   ICTERICIA POR EXCESO EN PRODUCCIÓN.  1.- HEMÓLISIS.  2.- ERITROPOYESIS INEFICAZ. L.A.C.DL.A.C.D L.A.C.D Fisiopatología 18

FISIOPATOLOGÍA Y ESTUDIO CLÍNICO DE LAS ICTERICIAS TRANSPORTE PLASMÁTICO DE LA BILIRRUBINA TRANSPORTE PLASMÁTICO DE LA BILIRRUBINA COMBINADA CON LA ALBÚMINA. COMBINADA CON LA ALBÚMINA.   1.- ICTERICIA NEONATAL.  2.- COMBINACIÓN COMPETITIVA POR FÁRMACOS. L.A.C.D Fisiopatología 19

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FISIOPATOLOGÍA Y ESTUDIO CLÍNICO DE LAS ICTERICIAS CAPTACIÓN HEPÁTICA DE LA BILIRRUBINA CAPTACIÓN HEPÁTICA DE LA BILIRRUBINA DESPUÉS DE SU DISOCIACIÓN DE LA ALBÚMINA DESPUÉS DE SU DISOCIACIÓN DE LA ALBÚMINA EN LA MEMBRANA SINUSOIDAL EN LA MEMBRANA SINUSOIDAL  1.- ICTERICIA NEONATAL.  2.- ENFERMEDAD DE GILBERT.  3.- HIPERBILIRRUBINEMIA DEL AYUNO.  4.- ICTERICIA DEBIDA AL ÁCIDO FLAVASPÍDICO O A SUSTANCIAS COLECISTOGRÁFICAS. SUSTANCIAS COLECISTOGRÁFICAS. L.A.C.D Fisiopatología 21

FISIOPATOLOGÍA Y ESTUDIO CLÍNICO DE LAS ICTERICIAS CONJUGACIÓN DE LA BILIRRUBINA EN LOS CONJUGACIÓN DE LA BILIRRUBINA EN LOS MICROSOMAS HEPÁTICOS (RETÍCULO ENDOPLÁSMICO LISO ). MICROSOMAS HEPÁTICOS (RETÍCULO ENDOPLÁSMICO LISO ).  DEFICIENCIA DE LA ENZIMA GLUCURONIL TRANSFERASA.  1.- TIPO I (TOTAL) SÍNDROME DE CRIGLER NAJJAR.  2.- TIPO II (PARCIAL) ENFERMEDAD DE ARIAS-GILBERT. L.A.C.D Fisiopatología 22

FISIOPATOLOGÍA Y ESTUDIO CLÍNICO DE LAS ICTERICIAS CONJUGACIÓN DE LA BILIRRUBINA EN LOS CONJUGACIÓN DE LA BILIRRUBINA EN LOS MICROSOMAS HEPÁTICOS (RETÍCULO ENDOPLÁSMICO LISO). MICROSOMAS HEPÁTICOS (RETÍCULO ENDOPLÁSMICO LISO).  INHIBIDORES DE LA CONJUGACIÓN.  1.- PROGESTERONA.  2.- NOVOBIOCINA. L.A.C.D Fisiopatología 23

FISIOPATOLOGÍA Y ESTUDIO CLÍNICO DE LAS ICTERICIAS SECRECIÓN DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA SECRECIÓN DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA HACIA EL CANALÍCULO BILIAR. HACIA EL CANALÍCULO BILIAR.  A.- PASO DE LOS MICROSOMAS HACIA LA MEMBRANA CANALICULAR. CANALICULAR.  1.- ENFERMEDADES HEPATOCELULARES.  (HEPATITIS, TOXINAS, FÁRMACOS,  SÍNDROME DE DUBIN JOHNSON).  2.- HORMONAS ESTEROIDES (17 ALFA-ALQUILADAS). L.A.C.D. Fisiopatología 24

FISIOPATOLOGÍA Y ESTUDIO CLÍNICO DE LAS ICTERICIAS B.TRANSPORTE HACIA EL CANALÍCULO. B.TRANSPORTE HACIA EL CANALÍCULO.  COLESTASIS CANALICULAR (INTRAHEPÁTICA).  1.- ESTRÓGENOS.  2.- FENOTIAZINAS. L.A.C.D Fisiopatología 25

FISIOPATOLOGÍA Y ESTUDIO CLÍNICO DE LAS ICTERICIAS PASO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA A LO LARGO PASO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA A LO LARGO DE LAS VÍAS BILIARES. DE LAS VÍAS BILIARES.  COLESTASIS (ICTERICIA OBSTRUCTIVA).  1.- LOBULILLAR.  2.- CIRROSIS BILIAR PRIMARIA.  3.- MULTIFOCAL INTRAHEPÁTICA.  4.- METÁSTASIS.  5.- GRANULOMAS. L.A.C.D. Fisiopatología 26

FISIOPATOLOGÍA Y ESTUDIO CLÍNICO DE LAS ICTERICIAS PASO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA A LO PASO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA A LO LARGO DE LAS VÍAS BILIARES. LARGO DE LAS VÍAS BILIARES.  EXTRAHEPÁTICA:  CARCINOMA, CÁLCULOS O ESTENOSIS DE LOS CONDUCTOS  BILIARES EXTRAHEPÁTICOS, CARCINOMA PANCREÁTICO. L.A.C.D. Fisiopatología 27

FISIOPATOLOGÍA Y ESTUDIO CLÍNICO DE LAS ICTERICIAS REDUCCIÓN DE LOS UROBILINÓGENOS POR LAS REDUCCIÓN DE LOS UROBILINÓGENOS POR LAS BACTERIAS INTESTINALES ANAERÓBICAS. BACTERIAS INTESTINALES ANAERÓBICAS.  1.- ICTERICIA NEONATAL.  2.- ANTIBIOTICOTERAPIA. L.A.C.D Fisiopatología28

FISIOPATOLOGÍA Y ESTUDIO CLÍNICO DE LAS ICTERICIAS CIRCULACIÓN ENTERO-HEPÁTICA DE LA CIRCULACIÓN ENTERO-HEPÁTICA DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA Y LOS BILIRRUBINA NO CONJUGADA Y LOS UROBILINÓGENOS. UROBILINÓGENOS.  1.- ICTERICIA NEONATAL. L.A.C.D Fisiopatología 29

FISIOPATOLOGÍA Y ESTUDIO CLÍNICO DE LAS ICTERICIAS EXCRECIÓN RENAL DE UROBILINÓGENOS EXCRECIÓN RENAL DE UROBILINÓGENOS  Y BILIRRUBINA CONJUGADA.  1.- INSUFICIENCIA RENAL. L.A.C.D. 30 Fisiopatología

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METABOLISMO NORMAL DE LA BILIRRUBINA

ICTERICIA POR FORMACION EXCESIVA DE BILIRRUBINA

ICTERICIA POR DEFECTO DE CONJUGACIÓN DE BILIRRUBINA

ICTERICIA POR LESIÓN HEPATOCELULAR

ICTERICIA POR OBSTRUCCIÓN BENIGNA (INCOMPLETA)

ICTERICIA POR OBSTRUCCIÓN MALIGNA (COMPLETA)

ICTERICIA POR COLESTASIS INTRAHEPÁTICA

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Guyton – Hall. Tratado de Fisiología Médica. McGraw Hill – Interamericana. 10a. Edición. Año México. Págs. 964 – 966. Jinich – Sintomas y signos cardinales de las enfermedades. Manual Moderno 4a. Edición. Págs Martín Abreu L. Fundamentos del Diagnóstico. Méndez Editores S.A. de C.V., 10ª. Edición, Año 2002, México, Págs. 831 – 839. Yamada Tadataka. Manual de Gastroenterología. McGraw Hill- Interamericana. 1a. Edición, Año México. Págs. 133 – 143. L.A.C.D Fisiopatología 35

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA. Farreras – Rozman, Medicina Interna. Edición en CD ROM, 13ª, Edición, Sección de Hematología. Págs. 280 – 288. Harrison T. Principios de Medicina Interna. McGraw Hill – Interamericana S.A. de C.V. 16ª. Edición, 2006, Tomo II, México. Págs – Martín Abreu L. Fundamentos del Diagnóstico. Méndez Editores S.A. de C.V., 10ª. Edición, Año 2002, México, Págs. 831 – 839. Yamada Tadataka. Manual de Gastroenterología. McGraw Hill- Interamericana. 1a. Edición, Año México. Págs. 133 – 143 L.A.C.D Fisiopatología36

GRACIAS L.A.C.D Fisiopatología 48

CLASIFICACIÓN PATOGÉNICA DE LAS ICTERICIAS I) POR AUMENTO DE PRODUCCIÓN DE BR 1.Anemias hemolíticas 2.Shunts hiperbilirrubinémicos II) POR DEFECTO EN LA EXCRECIÓN DE BR A) Sin Colestasis: 1.Por déficits enzimáticos congénitos 2.Por defectos inducidos en el aclaramiento de BR por el hepatocito B) Con Colestasis: 1.Intrahepática 2.Extrahepática TABLA 1 L.A.C.DFisiopatología37

TABLA 2 ICTERICIAS POR DEFECTO EN LA EXCRECIÓN DE BR SIN COLESTASIS I.- POR DÉFICITS ENZIMÁTICOS CONGÉNITOS A)Defectos en la conjugación: B)Crigler-Najar I y II 1.Gilbert B) Defectos en la eliminación canalicular: 1.Dubin-Johnson 2.Rotor II.- POR DEFECTOS INDUCIDOS EN EL ACLARAMIENTO HEPATOCITARIO DE LA BR A) Defectos en el transporte citoplásmico: Competitividad con la proteína Z: Drogas Contrastes yodados B) Defectos de la conjugación: Inhibición de la UDP-glucuronil-transferasa: Síndrome de Lucey-Driscoll Ictericia por leche materna /ul> TABLA 2 L.A.C.D Fisiopatología 38

TABLA 3 CLÍNICA DE LA COLESTASIS Por regurgitación a la sangre de elementos que normalmente se excretan por la bilis Ictericia Prurito Xantomas Xantelasmas Coluria Repercusión hepática debido al estancamiento biliar Hepatomegalia y repercusión hepática secundaria Alteraciones debidas a la falta de bilis en el intestino Malabsorción Esteatorrea Déficit de vitaminas liposolubles (ADEK) Alteraciones óseas, Osteomalacia, osteoporosis Hipocolia, acolia L.A.C.D Fisiopatología39

TABLA 4 Hallazgos clínicos de más valor en el Diagnóstico diferencial Síntomas propios de colestasis Ictericia: Forma de comienzo y evolución Prurito: Intensidad. Más severo en obstrucciones malignas y en CBP Pérdida de peso: Cuantía. Más severo en obstrucciones malignas. Síntomas propios de la afección causal Estigmas de hepatopatía crónica: arañas vasculares, ginecomastia, eritema palmar, etc Hepatomegalia dura y nodular: probable hígado tumoral. Dolor cólico biliar: afecciones de las vías biliares Vesícula palpable e indolora: obstrucción por debajo de la confluencia del cístico, ampuloma, Ca páncreas Dolor/plastrón área vesicular: patología del colecisto Ascitis consecutiva a hepatomegalia (otros síntomas de hipertensión portal) o de origen neoplásico. Paracentesis diagnóstica. Fiebre/escalofríos. Ictericias obstructivas sobre todo incompletas L.A.C.D Fisiopatología39

TABLA 5 PATRONES DE COLESTASIS Patrón de colestasis extrahepática FA aumentada > 3 veces por encima de lo normal GOT (AST) aumentada < 5 veces por encima de lo normal GPT (ALT) aumentada < 5 veces por encima de lo normal Patrón de colestasis intrahepática FA aumentada < 3 veces por encima de lo normal GOT (AST) aumentada > 5 veces por encima de lo normal GPT (ALT) aumentada > 5 veces por encima de lo normal L.A.C.D Fisiopatología 41

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SEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LAS ICTERICIAS  PRESENTADO POR:  DR. LUIS A. CABALLERO D.  DEPTO. DE FISIOPATOLOGÍA Y PROPEDÉUTICA.  FACULTAD DE MEDICINA  U.A.G. L.A.C.DFisiopatología 47