El estado de nutrición es consecuencia de diferentes conjuntos de interacciones de tipo biológico, psicológico y social. De acuerdo con la O.M.S puede definirse a la Valoración del Estado Nutricional como la interpretación de la información obtenida de estudios bioquímicos, antropométricos y/o clínicos que se utilizan para determinar la situación nutricional de individuos o poblaciones

METODOS ANTROPOMETRICOS OBJETIVO ALCANCE EJEMPLO ENCUESTA ALIMENTARIA Conocer las características de la ingesta Permite indentificar alteraciones de la ingesta posiblemente antes de la aparición de signos de déficit o exceso Anamnesis Recordatorio 24, 48 y 72 hs Encuestas de consumo EVALUACIÓN CLÍNICA Identificar la presencia y gravedad de los signos asociados con las alteraciones del estado de nutrición Solo permite identificar manifestaciones de alteraciones nutricionales Signos clínicos asociados con alteraciones del estado nutricional: signo de bandera, descamación de la piel, METODOS ANTROPOMETRICOS Estimar proporciones corporales asociadas al estado nutricional Permite identificar alteraciones pasadas y presentes del estado nutricional, así como riesgos asociadas a este Peso, talla, perímetros, pliegues, diámetros METODOS BIOQUIMICOS Estimar las concentraciones disponibles de diversos nutrientes o metabolitos asociados Permite determinar alteraciones presentes y subclinica así como riesgos posteriores Medición de nutrientes: Vitamina C o sus metabolitos en plasma METODOS BIOFISICOS Valorar diversos aspectos anatómicos y funcionales asociado al estado nutricional Permite identificar alteraciones presentes y riesgos posteriores Bioimpedancia, Dexa

Evaluación del Estado de Nutrición: es la integración e interpretación de los datos que nos proveen los indicadores del estado de nutrición para valorar n el estado de salud del individuo y grupo de población Un indicador surge de la necesidad de expresar cuantitativamente a la variable, es una expresión resumida y parcial de la realidad. Los indicadores tienen que estar en relación con los objetivos

Diseños metodológicos para realizar evaluación nutricional Encuesta Nutricional: Estudio de una muestra de la población a través de un corte transversal. A partir de indicadores antropométricos, alimentarios y bioquímicos –y en algunos casos también se incluyen indicadores clínico Vigilancia Nutricional o Monitoreo Nutricional: Consiste en el monitoreo continuo del estado nutricional de grupos de población seleccionados.

Vigilancia Nutricional o Monitoreo Además, identifican las posibles causas de las alteraciones nutricionales, y por lo tanto, pueden ser utilizados para formular e iniciar intervenciones tanto a nivel poblacional como individual. Otros objetivos de vigilancia nutricional pueden incluir monitorear el efecto de políticas gubernamentales y evaluar la eficacia y efectividad de los programas.

Tamizaje Permite la identificación de individuos con riesgo nutricional que requieren de un plan de acción determinado. El tamizaje incluye la comparación de pocos parámetros como predictor de riesgo para la situación que se quiere conocer, usando mediciones simples, de bajo costo y que pueden ser recolectadas rápidamente en un gran número de individuos. El punto de corte que se utilice en este tipo de estudio, a diferencia de las otras metodologías consideradas, será aquel que permita captar la mayor cantidad de anormales Es una herramienta que determina el riesgo y no el diagnóstico nutricional

Valoración nutricional especifica Requiere de mas parámetros de evaluación o de métodos mas complejos Sirve para determinar diagnostico nutricional A nivel individual

Árbol de decisión para la valoración nutricional a nivel poblacional

Evaluación antropométrica La antropometría representa el elemento diagnostico mas simple para evaluar la calidad del crecimiento y la situación nutricional del individuo y/o población. No invasivo y de bajo costo Aplicaciones de la antropometría: Valoración de la salud y seguimiento de individuos, comunidades y/o grupos específicos (niños embarazadas, ancianos, discapacitados, deportistas, etc.) Detención temprana de la malnutrición El desarrollo de programas de carácter preventivo y de rehabilitación

Mediciones antropométricas Peso Longitud/Talla Perímetro cefálico Circunferencia del brazo Perímetro toraxico

Peso

Calibración de balanza de palancas Se debe contar con un destornillador.. Lleve a cero las pesas de Kilos y gramos. Observe el fiel (si no está centrado). Ubique el tornillo regulador del fiel en un agujero del costado izquierdo de la barra de lectura. Girando el tornillo en el sentido de las agujas del reloj el fiel sube, en sentido contrario baja. El fiel debe quedar centrado. La calibración debe realizarla cada tres meses o según el uso. La balanza debe estar fija en un lugar; al moverse puede descalibrarse.

LONGITUD

TALLA Tallimetro amurable

Tallimetro portatil

Medición de talla indirecta Altura de la rodilla Transversal de los brazos (envergadura)

ERRORES FRECUENTES

Perímetro cefalico

Perímetro cefálico Mide el crecimiento de la calota craneana. Refleja estrechamente el crecimiento del cerebro. Más del 80% del tamaño cerebral ocurre en los dos primeros años de vida, con lo cual su valor es limitado luego de esa edad. A partir de entonces, solo podemos detectar secuelas. Es útil para valoración de desnutrición intrauterina o postnatal temprana.

Relación perímetro cefálico/perimetro torácico Se mide desde los 6 meses a 3 años Es un indicador de DN calórico proteica Si su relación es > a 1 nos indica DN calórico proteica

Perímetro braquial Índice alternativo del estado nutricional que puede emplearse cuando es difícil obtener la talla y el peso. El perímetro braquial se ha usado como técnica de screening de desnutrición a nivel masivo. Debe medirse en el brazo, en el punto medio entre el acromion y el olécranon. Si se usa en combinación con la medición del pliegue tricipital permite calcular perímetro muscular y área muscular braquial, que son indicadores de masa magra.

Técnica perímetro braquial

Perímetro braquial

Indicador P/E

Talla/Edad

Peso/Talla

Criterio de aproximación de edad

Selección de indicadores antropométricos Depende del objetivo del estudio a realizar. De la prevalencia de un determinado evento (deficiencia en algún indicador antropométricos) Recursos

Población de Referencia Nacional e Internacional Requisitos para construir una GRAFICA

Criterio Diagnostico o Punto de Corte Limite de inclusión: valor a partir del cual se considera a la población como normal o anormal El límite de corte se define como una distancia al valor central, que puede estar expresado como desvío estándar, percentilos o porcentaje de adecuación mediana

Criterio diagnostico

Evaluación de la validez de las pruebas diagnósticas y de tamizaje Como distinguir entre personas de la población quienes tienen o no una enfermedad? ¿Qué capacidad tiene la prueba para separar poblaciones de personas con o sin la enfermedad en cuestión?

Validez de las pruebas de tamizaje La validez de una prueba se define como su capacidad para distinguir entre quien tiene una enfermedad y quien no la tiene. La validez tiene dos componentes: Sensibilidad y Especificidad. La Sensibilidad de la prueba se define como la capacidad de la prueba de identificar correctamente a aquellos que tienen la enfermedad. Sensibilidad: es la probabilidad condicional de que una metodología resulte positivo entre las personas realmente enfermas

La Especificidad de la prueba se define como la capacidad de la prueba de identificar correctamente aquellos que no tienen la enfermedad. Especificidad es la probabilidad condicional de que una metodología resulte negativo entre las personas realmente sanas.

Concepto de la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de tamizaje Ejemplo: Suponga una población de 1000 personas, de las cuales 100 tienen la enfermedad y 900 no.

Comparación DS y Pc

Unidades de medida Al transformar las mediciones directas en indices, también cambian las unidades en que se expresan, ya no hablamos de Kilogramos o centímetros sino que los índices antropométricos se expresan en tres sistemas principales, a saber: Percentilos. Puntaje Z o puntaje de desvío estándar Porcentaje de adecuación a la mediana. Percentilos: Son puntos estimativos de una distribución de frecuencias

Evaluación antropométrica utilizando un indicador

Evaluación utilizando 2 indicadores

Acciones a tomar

Niveles de intervención en antropometría La evaluación nutricional utilizando la antropometría se puede realizar a diferentes niveles de profundidad y la selección de la metodología dependerá del objetivo y de los recursos disponibles. En general se pueden aplicar 3 niveles de intervención: El Primer Nivel de Intervención tiene como objetivo determinar el riesgo nutricional. En este nivel se identificará la población expuesta al riesgo y por lo tanto se podrá realizar una intervención precoz dentro del marco de promoción y prevención de la salud. El primer nivel de intervención es sinónimo de screening nutricional o tamizaje

Primer Nivel de Intervención En la valoración de niños, en el primer nivel de intervención, se deberá elegir alguno de los siguientes indicadores en función del objetivo, edades de los niños, etc. - Peso/ Edad (P/E) - Peso/ Talla (P/T) - Perímetro Braquial / Edad (PB/E) - PliegueTricipital/Edad (PT/E) - Pliegue Subescapular/Edad (PS/E) - Índice de Masa Corporal/ Edad (IMC/E)

Criterio de Dx de DN (Gomez) % de adecuación

Clasificación P/T (Gomez)

IMC en pediatría CDC 2000 > 95 Obesidad > 85 Obesidad 5 -85 Normal < 5 DN

IMC OMS Normal > 97 Obesidad > 85 Sobrepeso < 3 Bajo peso Riesgo bajo peso < 3 Bajo peso

Intervención según IMC “Estudio Multicéntrico sobre el Patrón de Crecimiento

IMC Cole > 25 Kg/m2 Sobrepeso > 30 Kg/m2 Obesidad

Tanto el P/E, como el P/T se suelen utilizar en niños pequeños cuando el objetivo del estudio es “determinar riesgo nutricional”. El Perímetro Braquial/Edad se utiliza en niños mayores cuando el objetivo es “determinar el riesgo de masa muscular disminuida”. El IMC/E, el Pliegue Tricipital/Edad o el Pliegue Subescapular/Edad se suelen utilizar en niños cuando el objetivo es “determinar riesgo de masa grasa aumentada”, es decir, riesgo de sobrepeso u obesidad.

Primer Nivel de Intervención en adultos Se deberá elegir alguno de los siguientes indicadores en función del objetivo - CMB/ Edad (PB/E) - PliegueTricipital/Edad (PT/E) - Pliegue Subescapular/Edad (PS/E) - Índice de Masa Corporal/ Edad (IMC/E)

IMC en adultos IMC Interpretación < 18, 5 Delgadez o bajo peso Peso normal 25,0 a 29,9 Sobrepeso 30,0 a 34,9 Obesidad grado I 35,5 a 39,9 Obesidad grado II > 40,0 Obesidad grado III OMS 1998

IMC en adultos IMC Diagnóstico < 18,5 Peso insuficiente 18,5 a 24,9 Normopeso 25,0 a 26,9 Sobrepeso grado I 27,0 a 29,9 Sobrepeso grado II (Preobesidad) 30,0 a 34,9 Obesidad grado I 35,0 a 39,9 Obesidad grado II 40,0 a 49,9 Obesidad grado III o mórbida > 50 Obesidad grado IV o extrema SEEEDO Sociedad Española para el Estudio d la Obesidad 2007

Una vez determinados los sujetos con riesgo nutricional, estos son derivados al Segundo Nivel de Intervención. En este nivel serán valorados nuevamente con una metodología que permita detectar los sujetos que requieren una intervención más específica. En los niños, en general, se define el diagnóstico nutricional considerando que el peso y la altura son representativos de la masa corporal total en base a la edad.

Segundo Nivel de Intervención en niños Los niños que fueron clasificados en riesgo en el Primer Nivel de Intervención, deberán ser valorados nuevamente con la metodología de Waterlow o IMC + perímetro de cintura

Clasificación Waterlow P/T Bajo Normal Alto   Emaciado acortado Emaciado con crec normal Emaciado Alto Normal acortado Normal Alto Alta Obeso acortado Obeso con crec normal Obeso Alto

Tercer Nivel de Intervención en niños Todos los niños que presenten un diagnóstico anormal, definidos en base al objetivo propuesto, deberán ser derivados al Tercer Nivel de Intervención. Este nivel nos permitirá conocer la composición corporal y definir un tratamiento nutricional específico. Según la edad se puede realizar: - Composición corporal (a partir de 6 años) - Seguimiento longitudinal (menores de 6 años).

Segundo nivel de intervención en adultos Para identificar los individuos que requieren una intervención más específica se aplicará la metodología: Sumatoria de 4 pliegues, que permite estimar el porcentaje de masa grasa total en función al sexo y edad. IMC + CC

Tercer nivel de intervención Se utilizarán métodos más complejos para identificar al sujeto y determinar la composición corporal como por ejemplo: fraccionamiento antropométrico, bioimpedancia, densitometría, etc.

Sumatoria de 4 pliegues

Metodología Censo/Talla Medición de la estatura de todos los niños que cursan el primer grado de la escuela primaria Permite conocer el impacto y la influencia del medio ambiente en el crecimiento de esos niños Se realiza cada 2 años Utiliza un solo indicador T/E Población de referencia: Lejarraga y orfila (0 a 19 años) OMS adaptada por MS 2007 (0 A 19 AÑOS) Punto de Corte: Pc10 Clasificación del estado de Nutrición UNICEF TALLA NORMAL > Pc 10 TALLA BAJA (DEFICIT MODERADO Pc 10 – Pc 3 TALLA MUY BAJA (DEFICIT SEVERO) < Pc 3