LA CONEXIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA: ¿QUÉ PUEDE HACER LA ENFERMERA ESPECIALIZADA? Mª Pilar Ruiz Rodríguez Programa Insuficiencia Cardiaca, Servicio de Cardiología, IMIM-Hospital del Mar, Barcelona. IV Curso de Formación Programa ITERA 30 septiembre y 1 octubre 2011

CASO CLÍNICO Mujer de 76 años con cardiopatía hipertensiva y FEVI del 45% que debutó con IC en marzo de 2011. Al alta en CF II. AP: HTA, Dislipemia y FA crónica en tratamiento con sintrom No sabe leer ni escribir No tiene contacto con su familia Tiene la ayuda de vecinos Tratamiento Pantoprazol 40mg.............. 0 - 0 - 1 Atorvastatina 20mg............ 0 - 0 - 1 Vals 80mg.......................... 1 - 0 - 1 Digoxina 0.25mg................ 0 - 1 - 0 Furosemida 40mg.............. 1 - 0 - 0 Bisoprolol 5mg................... ½ - 0 - 0 Sintrom 4mg según pauta

RECOGIDA DATOS Se le plantea estudio iCOR y firma el consentimiento GRUPO INTERVENCIÓN RECOGIDA DE DATOS Cumplimentación minificha CAP al que pertenece Médico de AP Cardiólogo Dirección del domicilio Teléfonos de contacto Cuidador principal Nivel estudios Nivel informático

CONTACTO EQUIPO ATENCIÓN PRIMARIA Contacto telefónico con su Dr/Dra. del CAP Información iCOR Solicitar colaboración (analíticas, ECG…) Correo electrónico Invitación telemedicina

ENVÍO CARTA BIENVENIDA

CAMBIOS TRATAMIENTO, ANALÍTICAS Y OTRAS GESTIONES 3 VÍAS Vía e-cap Vía e-mail Enfermera gestora de casos/enlace Envío directo de correo Vía telefónica

VISITA DOMICILIARIA Acompañada por vecina Instalación y demostración Entrega manual instrucciones Repaso dieta, control líquidos, signos y síntomas alarma Test Autocuidado  19 puntos Test conocimientos al alta Recuerdo régimen flexible diuréticos Entrega Guía de alimentación y fármacos Repaso tratamiento Semanario preparado en farmacia habitual Cambios tratamiento????

¿QUÉ PODEMOS HACER? Visitamos su farmacia habitual Alto grado de colaboración: teléfono contacto para posibles cambios de tratamiento

CAMBIOS TRATAMIENTO 23/03/2011 STOP digoxina por bradicardiaComunicamos con su farmacia y en e-cap a través de la enfermera gestora de casos/enlace (Mila) 12/04/2011 (Visita conjunta 1) - 4 y 18/05/2011 (Visita enfermería 2 y 3) Aumento de bisoprolol Comunicamos con su farmacia y en e-cap a través de enfermera gestora casos/enlace (Mila) XX/XX/XXXX Comunica con nosotros su Gestora de Casos Cambio de farmacia Blister reglamentario 09/06/2011 Inicio de digoxina  Comunicamos con su gestora de casos (e-cap) y ella con su farmacia para corrección del blister

PRUEBAS Solicitud de analítica de control de iones en la semana 3 en su CAP (vía e-mail) Visualización a través de historia compartida

DERIVACIONES En la visita XX la paciente refiere diarreas de varios días de evolución que no ceden con dieta astringente Comunicamos con su CAP vía e-mail sugiriendo pruebas digestivas Se realiza colonoscopia a través de su CAP y controlada por su Dr./Dra.

VISITA FINAL Se envía un informe clínico sobre la evolución durante los 6 meses de intervención Resultado analítica final Pruebas complementarias Encuesta de satisfacción

CONCLUSIONES La conexión con AP es esencial para el buen control del paciente Visión, por parte del paciente, de unión y consenso entre AP y Hospital Evitar desplazamientos al hospital para analíticas y/o pruebas En ocasiones, dificultad para contactar con los equipos de AP (horarios, vacaciones…) Diferentes grados de implicación del Dr./Dra. de AP en el seguimiento del paciente En general, existe una buena respuesta por parte de los equipos de AP pero queda mucho camino por recorrer.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN