Guías Clínicas para Optimizar el Ingreso y la Adherencia al Tratamiento Antirretroviral para Personas con VIH Creado por un Comité de Científicos convocados por la Asociación Internacional de Médicos expertos en SIDA May 2012

Sobre esta presentación Está basada en las Guías Clínicas publicadas en línea en los Anales de Medicina Interna el 5 de marzo del presente año.* Está dirigida a profesionales de la salud, pacientes, gestores sanitarios y organizaciones y sistemas de salud involucrad@s en ofrecer asistencia médica, terapéutica y social a pacientes con VIH. Estas diapositivas podrán utilizarse sin modificaciones en el contenido ó atribuciones personales o institucionales. * Thompson MA, Mugavero MJ, Amico KR, et al. Guidelines for Improving Entry into and Retention in Care and Antiretroviral Adherence for Persons with HIV: Evidence-Based Recommendations from an International Association of Physicians in AIDS Care Panel. Ann Intern Med. 2012; e-published March 5, 2012. May 2012

Contenido de las guías Clínicas Contexto y metodología Calidad de la evidencia y fortaleza de las recomendaciones Recomendaciones y aplicaciones prácticas para: Iniciar tratamiento ARV y mantener el apego La adherencia al tratamiento ARV Grupos especiales May 2012

Contexto La disponibilidad del tratamiento ARV de gran actividad (TARGA) ha favorecido la disminución de los indicadores de morbilidad y mortalidad relacionados al VIH. Tanto el inicio temprano como el apego continuo al cuidado integral son esenciales para facilitar un óptimo tratamiento ARV. De todos los pacientes con diagnóstico de VIH en los EEUU, sólo el 69% son referidos a tratamiento; de éstos, apenas el 59% mantienen el apego al cuidado integral. La adherencia al TARGA representa el elemento fundamental para el éxito del abordaje terapéutico al VIH y es esencial para disminuir el surgimiento de resistencias. May 2012

Contexto (continuación) Según el CDC, sólo el 28% de los pacientes con VIH en EEUU han alcanzado la supresión viral –lo cual habla de la pobre adherencia, entre otras causas. Hasta el momento, no existe una plena evaluación basada en la evidencia para determinar la mejor forma de monitorizar u optimizar la participación en el propio cuidado y la adherencia al tratamiento ARV. Las presentes guías clínicas son recomendaciones basadas en la evidencia para ayudar a los médicos tratantes a optimizar el inicio y el seguimiento de la terapia antirretroviral en personas que viven con VIH. May 2012

Metodología Se realizó una búsqueda sistematizada en la literatura científica para encontrar ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y estudios observacionales con al menos un control biológico ó ambiental. Se incluyeron un total de 325 estudios que cumplían estos criterios. Los miembros del Comité de la IAPAC emitieron recomendaciones basadas en la evidencia de la metodología o intervención de cada ensayo. Posteriormente, se clasificó la calidad general y la fortaleza de cada recomendación. May 2012

Clasificación de la Calidad de la Evidencia Calidad ó fortaleza Interpretación Excelente (I) Evidencia de los ECA´s sin limitaciones importantes; evidencia total y sostenida en los estudios observacionales. Alta (II) ECA´s con fuerte evidencia pero limitaciones importantes; estudios observacionales con fuerte evidencia. Mediana (III) ECA´s cuya evidencia muestra críticas limitaciones; estudios observacionales sin limitaciones importantes en la evidencia. Baja (IV) Estudios observacionales con limitaciones importantes o críticas en la evidencia. May 2012

Clasificación de la Fortaleza de la Recomendación Interpretación Alta (A) Todos los pacientes deberían recibir la recomendación. Moderada (B) Muchos pacientes deberían recibir la recomendación; sin embargo, otras opciones podrían ser apropiadas para algunos pacientes. Opcional (C) Ésta recomendación debería considerarse de acuerdo a las circunstancias individuales del paciente. Sin embargo, no se recomienda de manera rutinaria y general. May 2012

metas de estas guías clínicas Inicio y mantenimiento de la terapia integral del VIH Seguimiento de la adherencia al tratamiento ARV Acciones para optimizar la adherencia al tratamiento ARV Herramientas y recursos para los pacientes para su adherencia Intervenciones educativas y de consejería Acciones del sistema de salud y de la prestación de servicios Grupos especiales May 2012

Inicio y mantenimiento de la terapia integral del VIH La relación del inicio temprano y el apego al cuidado continuo, tanto de forma individual, como entre ellas, con el éxito de la terapia ha sido ya establecida en estudios retrospectivos, prospectivos y en otros modelos matemáticos. El análisis particular de estos indicadores para cada caso es crucial en el desarrollo y la implementación de intervenciones. May 2012

Recomendaciones: introducción al cuidado/continuación del interés El seguimiento ordenado y sistematizado del ingreso a los cuidados integrales para el VIH es recomendado para todos los pacientes recientemente diagnosticados. (IIA) El monitoreo del autocuidado que el paciente sigue está recomendado para todos los pacientes. (IIA) Las decisiones breves e individualizadas para el fortalecimiento del cuidado en casos nuevos de VIH son recomendadas. (IIB) La estricta asistencia social (económica, laboral, alimentaria, etc.) para individuos aún no involucrados en tratamiento médico y con menos de 6 meses del diagnóstico de VIH puede ser considerada. (IIIC) Los servicios de un auxiliar o un guía profesional (experto en VIH ó no) pueden ser considerados. (IIIC) May 2012

Aplicaciones prácticas*: Inicio/Mantenimiento del Autocuidado Integrar la información que ofrecen todas las fuentes posibles, incluyendo datos clínicos, administrativos o estadísticos, puede mejorar el seguimiento del caso en su inicio y apego a los cuidados que el VIH requiere. También se han incluido mediciones del apego al cuidado (por ejemplo: períodos sin consultar, visitas por intervalos de tiempo) y fuentes de datos del paciente (como estadísticas de otros hospitales, vigilancias epidemiológicas, registros médicos y bases de datos administrativas). *Aplicaciones prácticas de las recomendaciones nivel A May 2012

Recomendaciones: Técnica del Monitoreo de la Adherencia En cada consulta y de manera rutinaria debe recabarse la adherencia expresada por el paciente.(IIA) Se recomienda el registro del rellenado de los recipientes de las pastillas para monitorear la adherencia, esto cuando los sistemas de surtimiento del fármaco lo permiten. (IIB) No se recomienda el monitoreo de las concentraciones séricas (u otros fluidos corporales) del medicamento. (IIIC) El conteo de las pastillas por parte del personal de enfermería o de los mismos pacientes no se recomienda. (IIIC) Los monitoreos electrónicos de medicamentos (MEM´s) no se recomiendan para su uso clínico. (IC) May 2012

Aplicaciones Prácticas*: Técnica del Monitoreo de la Adherencia La adherencia expresada por el paciente está menos fuertemente asociada a las respuestas terapéuticas que los MEM´s ó las mediciones basadas en fármacos. Sin embargo, la relativa facilidad de implementarla apoya su uso en la práctica clínica. Es preciso cuidar la recolección de datos expresados por el paciente con la intención de evitar sobre demandar a la memoria. Los cuestionarios deberían escudriñar sobre dosis específicas en un período breve (por ejemplo, una semana) y sobre mediciones globales de adherencia en un tiempo más amplio (por ejemplo, el mes previo). *Aplicaciones prácticas de las recomendaciones nivel A May 2012

Recomendaciones: técnica de las estrategias Entre los esquemas de similar eficacia y tolerabilidad, se recomiendan aquéllos con píldoras de una vez al día (QD) para el tratamiento de pacientes naïve. (IIB) Se recomienda el cambio del esquema para pacientes cuyo tratamiento sufre de complejidad o pobre tolerabilidad por otro de una vez al día (QD), teniendo en cuenta los esquemas de eficacia similar. (IIIB) Entre esquemas de igual eficacia y seguridad, se recomiendan los de combinaciones fijas de tabletas para disminuir su número. (IIIB) May 2012

Recomendaciones: Herramientas de Adherencia para Pacientes Se recomienda el uso de dispositivos para emitir recordatorios y las tecnologías de comunicación con un componente interactivo. (IB) También se recomiendan la consejería y la educación para el aprovechamiento de estrategias o herramientas específicas para la adherencia. (IA) May 2012

Aplicaciones Prácticas*: Herramientas de Adherencia para Pacientes Los instrumentos para mejorar la adherencia pueden optimizarse si se combinan con educación y consejería. Diversos ensayos clínicos han evaluado pastilleros, dosificadores, alarmas recordatorias ó MEM´s encontrando efectos positivos en la adherencia. *Aplicaciones prácticas de las recomendaciones nivel A May 2012

Recomendaciones: Educación/Consejería Se recomienda la educación individual, de persona a persona, del tratamiento ARV. (IIA) Se recomienda que la consejería para optimizar la adherencia se lleve a cabo en 1 o más momentos y métodos. (IIA) Se recomienda la educación y consejería grupal; sin embargo, el formato del grupo, el contenido y la implementación no pueden ser especificados de acuerdo a la evidencia actual disponible. (IIC) Se recomienda que la educación y las intervenciones aconsejadas sean multidisciplinarias. (III B) Puede considerarse ofrecer al paciente apoyo de otros pacientes. (III C) May 2012

Aplicaciones Prácticas*: Educación/Consejería La mayoría de las estrategias educativas en torno al tratamiento ARV tienen efectos positivos en la adherencia. Las intervenciones más eficaces incluyen la educación y consejería constante, así como la construcción de habilidades para optimizar el aprendizaje en los adultos. La evidencia demuestra la utilidad de la implementación de foros de discusión guiados por un experto, lo que resulta en intervenciones efectivas que deben ser meticulosamente enlazadas con las necesidades y los recursos de los pacientes. *Aplicaciones prácticas de las recomendaciones nivel A May 2012

Recomendaciones: Sistemas de Salud y Prestación de Servicios La consejería por el personal de enfermería, trabajo social ó por consejeros voluntarios comunitarios, promotores de salud ó expertos, tienen resultados en la adherencia o la clínica que pueden ser equivalentes a la consejería guiada estrictamente por el médico tratante. Por lo tanto, este tipo de seguimiento-consejería se recomienda en comunidades de escasos recursos. (IIB) Todo apoyo social que mejore el acceso a la comida, la seguridad, la vivienda ó la transportación es recomendado. (IIIB) Puede ser considerada la inclusión de servicios de administración farmacéutica a los sistemas de las farmacias. (IIIC) La entrega directa del medicamento ARV no está recomendada para los entornos rutinarios de consulta. (IA) May 2012

Grupos Especiales El abordaje terapéutico de cualquier enfermedad estigmatizada, compleja y muchas veces entorpecida por comorbilidades ó entornos insalubres es todo un reto aún en las mejores circunstancias. Las inconveniencias sanitarias de la reclusión, pobreza, del desabasto de comida ó vivienda, del abuso de sustancias ó psicopatologías, pueden empeorar la adherencia y requerir intervenciones especiales. May 2012

Recomendaciones: Mujeres Embarazadas El Tratamiento para Prevenir la Transmisión Vertical (TPTV) “Específico” (es decir, aquél que incluye la prueba de VIH y conocer el estadio inmunológico) mejora la adherencia al tratamiento ARV y se recomienda en comparación con el TPTV inespecífico en comunidades con una alta prevalencia de VIH. (IIIB) Se recomiendan las salas de parto optimizadas con programas de adherencia al TPTV para mujeres que no recibieron ó reciben tratamiento ARV prenatal. (IIb) May 2012

Recomendaciones: Abuso de Sustancias Se recomienda ofrecer buprenorfina o metadona para los pacientes dependientes de opioides. (IIA) Se recomienda el TARVDA (Tratamiento Antirretroviral Directamente Administrado) para pacientes con trastorno por abuso de sustancias. (IB) Se recomienda la combinación del TARVDA y la terapia de mantenimiento con metadona (TMMeta) para pacientes dependientes de opioides. (IIB) May 2012

Recomendación: Salud Mental Se recomienda la búsqueda, detección temprana y el tratamiento integral de la depresión y otras psicopatologías en combinación con la consejería para la adherencia. (IIA) May 2012

REcomendación: Reclusorios y cárceles Se recomienda el TARVDA durante el período de reclusión (IIIB) y puede ser considerada su continuación una vez que el individuo es reintegrado a la sociedad. (IIC) May 2012

Recomendaciones: Vagabundos/Personas sin Hogar Se recomienda el apoyo de trabajadores sociales para contrarrestar las dificultades que enfrentan estos pacientes en cuanto a su adherencia. (IIIB) Para estos pacientes también se recomienda el uso de pastilleros. (IIA) May 2012

Recomendaciones: Niños/Adolescentes Se recomienda que sea un trabajador social exclusivo para jóvenes quien dirija las estrategias para optimizar el inicio y el mantenimiento del tratamiento en los adolescentes y adultos jóvenes con VIH. (IVB) Se recomiendan intervenciones de apoyo para abordajes terapéuticos específicos en niños y adolescentes, implementando propuestas resolutivas y dirigiendo el contexto psicosocial. (IIIB) El entrenamiento para la deglución de tabletas grandes puede ser de mucha utilidad y recomendarse en pacientes muy jóvenes. (IVB) El TARVDA puede mejorar los objetivos terapéuticos a corto plazo, por lo que puede ser considerado en pacientes pediátricos y adolescentes. (IVC) May 2012

Aplicaciones Prácticas*: Grupos Especiales Entre aquéllos pacientes con trastorno por dependencia a los opioides, la terapia de mantenimiento tanto con la buprenorfina como con la metadona mejoran la adherencia. La sinergia entre el cuidado de la salud mental y la consejería para la adherencia tiene un significativo impacto tanto en los síntomas depresivos como en la adherencia y en los resultados terapéuticos. Los pastilleros ofrecen un sencillo recordatorio de dosis y son recomendados para personas sin hogar. *Aplicaciones prácticas de las recomendaciones nivel A May 2012

Para consultar el texto completo de las guías clínicas visite: http://www.annals.org/content/early/2012/03/05/0003-4819-156-11-201206050-00419?aimhp; ó bien www.iapac.org con un enlace directo al texto completo, así como a cuadros y resúmenes de las recomendaciones de las guías. Visite el sitio AETC NRC para acceder a la versión más actual de esta presentación: http://www.aidsetc.org Visite www.iapac.org para mantenerse al día en las actualizaciones de las Guías Clínicas y las actividades de Educación Médica Continua. Esta presentación fue desarrollada por el Benjamin Young, MD PhD, Director del Departamento Médico y Vicepresidente de la IAPAC. May 2012