Benjamín di Filippo Echeverri Ginecólogo Oncólogo-Mastólogo BARRANQUILLA, COLOMBIA CANCER CERVICAL ASOCIADO AL EMBARAZO

“ Aquella situación clínica en la que el diagnóstico de la neoplasia se lleva a cabo durante la gestación, el puerperio o la lactancia, por ser en estas etapas cuando cualquier decisión diagnóstica o terapéutica puede afectar de manera directa al binomio madre producto” Torres Lobatón Alfonso. Torres Lobatón Alfonso.

CANCER Y EMBARAZO Es necesaria la interrupción? Afectará al feto el proceso? Afectará al feto el proceso? Afectará el tratamiento al feto? Afectará el tratamiento al feto? Debe retrasarse el tratamiento? Debe retrasarse el tratamiento? Debería advertirse sobre futuros Debería advertirse sobre futuros embarazos? embarazos?

EMBARAZOEMBARAZO CREAR NUEVA VIDA EMBARAZO ALEGRÍA EMOCIÓN CÁNCER + EMBARAZO MIEDO CONFUSIÓN DEPRESIÓN ANSIEDAD ETC.

NO HAY EN BARRANQUILLA NINGUNA INSTITUCIÓN QUE SE OCUPE EN EL ABORDAJE Y MANEJO CLÍNICO ESPECÍFICO DE ESTA ASOCIACIÓN CA + EMBARAZO

OBJETIVOS  PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO  MANEJO CLÍNICO  RESULTADOS Y SEGUIMIENTO CÁNCER - PACIENTE - HIJO CONTAR CON INFORMACIÓN PARA CONOCER:

GINECO-OBSTETRICIA ONCOLOGÍA ¿CUANTOS CASOS AL AÑO MANEJAN CON ESTA ASOCIACIÓN ? SOLICITAR INFORMACIÓN AL SECTOR SALUD DEL ÁREA METROPOLITANA

CHERUENEK Mc. CULLOUGH “LA OBLIGACIÓN MÉDICA ES PROTEGER Y PROMOVER EL MEJOR BIENESTAR DE LA MADRE Y SU HIJO”

BUENO MADRE CONFLICTO TERAPÉUTICO MALO HIJO

Cancer asociado al embarazo INDIVIDUALIZADO OPINIÓN DE LA PACIENTE TRATAMIENTO

EDADGESTACIONALEDADGESTACIONAL EDODEENFERMEDADEDODEENFERMEDAD OPINIÓNMADREOPINIÓNMADRE FUTUROREPRODUCT.FUTUROREPRODUCT. MANEJO SUSTENTADO

MADRE HIJO ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS “LA OBLIGACION MEDICA ES PROTEGER Y PROMOVER EL MEJOR BIENESTAR DE LA MADRE Y SU HIJO” DECISIONES TERAPÉUTICAS MÉDICAS EMOCIONES ÉTICOS RELIGIOSOS SOCIALES FAMILIA LEGALES ETC...

CANCER EN LA MUJER JOVEN LOCALIZACION % MUJERES 15/44 A CERVIX 35 CERVIX 35 OVARIOS 15 OVARIOS 15 LINFOMAS 23 LINFOMAS 23 TIROIDES 50 TIROIDES 50 HUESOS 27 HUESOS 27 MELANOMA 27 MELANOMA 27 MAMA 15 MAMA 15 LEUCEMIAS 10 LEUCEMIAS 10 TEJIDOS BLANDOS 20 TEJIDOS BLANDOS 20 De Allen HH, Nisker JA, eds. MT Kisco 2010

INCIDENCIA DEL CANCER EN EL EMBARAZO Localización/ tipo Incidencia x emb. Localización/ tipo Incidencia x emb. Cuello: Cuello: No invasivo 1.3 No invasivo 1.3 Invasivo 1.0 Invasivo 1.0 Mama 0.33 Mama 0.33 Melanoma 0.14 Melanoma 0.14 Ovario 0.10 Ovario 0.10 Leucemia 0.01 Leucemia 0.01 Linfoma 0.01 Linfoma 0.01 Colorectal 0.02 Colorectal 0.02 De Allen HH, Nisker JA, eds. Mt Kisco, 2010

INTRODUCCIÓN: CÁNCER CERVICOUTERINO * PROBLEMA MUNDIAL *SEGUNDA CAUSA DE MUERTE *80% EN PAISES EN DESARROLLO * PRIMER CAUSA DE MUERTE EN MUJERES DE AÑOS. Cáncer Cervicouterino y Embarazo OMS

CÁNCER CERVICOUTERINO *MUNDIALMENTE:  500, 000 NUEVOS CASOS ANUALES  MUERTES/AÑO  80% EN PAÍSES EN DESARROLLO Cáncer Cervicouterino y Embarazo OMS

 30% MUJERES < 35 AÑOS  39% MUJERES < 35 AÑOS HAN ESTADO EMBARAZADAS COEXISTIENDO CON CaCU ( NIC - INVASOR ) Cáncer Cervicouterino y Embarazo AÑOS AÑOS EDAD PROMEDIO CaCU INVASOR 52.2 AÑOS RETRASO EN EL EMBARAZO FRECUENCIA CaCU + EMBARAZO DISTRUBUCIÓN BIMODAL

Cáncer Cervicouterino y Embarazo  Al decidir el tratamiento se debe considerar el estadio de la enfermedad como la edad del embarazo.  El tratamiento debe estar de acuerdo con el deseo de la paciente y familia. Informados de su enfermedad, respetando sus creencias morales y religiosas. Oncología Ginecológica, Disaia, 8 edic 2015

POSIBLE EFECTO DEL EMBARAZO EN LA BIOLOGÍA DEL Ca Cu POSIBLE EFECTO DEL TÉRMINO DEL EMBARAZO ( PARTO - CESÁREA ) EN LA BIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD POSIBLE EFECTO DEL CaCu SOBRE LA “SALUD” DEL EMBARAZO Y EL FETO RETRASO EN EL Tx. HASTA LA MADUREZ FETAL, ¿ES FACTIBLE ? Cáncer Cervicouterino y Embarazo

CAMBIOS CERVICALES DURANTE EL EMBARAZO AUMENTO DE LA VASCULARIDAD EDEMA METAPLASIA ACTIVA HIPERPLASIA GLANDULAR AUMENTO DE LA PRODUCCION DE MOCO. POLIPOS CERVICALES. DECIDUOSIS. ECTOPIA.

Cáncer Cervicouterino y Embarazo Biopsia dirigida por colposcopia Caricinoma In Situ Microinvasor C. Invasor Caricinoma In Situ Microinvasor C. Invasor Displasia Displasia Retrasar el tto Cono Bp HTA rad o RT Retrasar el tto Cono Bp HTA rad o RT

CANCER CERVICO UTERINO ESTADIAJE ESTADIO 0 CA IN SITU ESTADIO I LIMITADO AL CERVIX Ia1. Invasión menos de 3 mm y extensión < 7 mm. Ia1. Invasión menos de 3 mm y extensión < 7 mm. Ia2. Invasión de 3-5 mm y extensión < 7 mm. Ia2. Invasión de 3-5 mm y extensión < 7 mm. Ib. Lesiones preclínicas > al estadio Ia. Ib. Lesiones preclínicas > al estadio Ia. Ib1. Lesión < de 4 cm. Ib1. Lesión < de 4 cm. Ib2. Lesión > de 4 cm. Ib2. Lesión > de 4 cm. ESTADIO CLINICO II EXTENSION MAS ALLA DE CUELLO IIa1. Tercio superior de vagina no afección parametrial, tumor menor de 4 cms IIa1. Tercio superior de vagina no afección parametrial, tumor menor de 4 cms IIa2. Tercio superior de vagina, no afección parametrial, tumor mide mas de 4 cms IIa2. Tercio superior de vagina, no afección parametrial, tumor mide mas de 4 cms IIb. Existe afección parametrial sin llegar a pared pélvica. IIb. Existe afección parametrial sin llegar a pared pélvica.

CANCER CERVICO UTERINO ESTADIAJE ESTADIO CLINICO III. IIIa. Afectado parametrio sin extensión a pared pélvica, IIIa. Afectado parametrio sin extensión a pared pélvica, pero con afección de tercio inferior de vagina. pero con afección de tercio inferior de vagina. IIIb. Extensión a pared pélvica y/o hidronefrosis. IIIb. Extensión a pared pélvica y/o hidronefrosis. ESTADIO CLINICO IV. IVa. Diseminación de tumor a órganos adyacentes IVa. Diseminación de tumor a órganos adyacentes (mucosa rectal, mucosa vesical). (mucosa rectal, mucosa vesical). IVb. Diseminación a órganos distantes. IVb. Diseminación a órganos distantes. FIGO 2008 FIGO 2008

< 20 SEM. MANEJO Cáncer Cervicouterino y Embarazo TRATAMIENTO ONCOLÓGICO GESTACIÓN > 30 SEM. ESPERAR MADURACIÓN FETAL Tto. ONCOLÓGICO

Cáncer Cervicouterino y Embarazo. DILEMA SEMANAS DE EMBARAZO

I B - II A MANEJO Cáncer Cervicouterino y Embarazo II B TIEMPO DE ESPERA 12 SEM. 6 SEM. DILEMA SEMANAS DE EMBARAZO

ESTADIO I B1- IIA > 20 SEM 20 ARTÍCULOS NO EFECTOS ADVERSOS EL RETRASO SOOG A.K. OBSTET GYNECOL CLIN NORTH AM 1998; 25: SI TIENE EFECTO ADVERSO AL RETRASAR EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO BOILHMAN. ACTA OBST GYNECOL SCAND SUPPL 1997;164:14-18 Cáncer Cervicouterino y Embarazo

CACU IB IIACACU IIB RETRASO SEM RETRASO 6 SEM TRATAMIENTO VIGILANCIAPOSTPARTO NIC CACU IN SITU CACU IA Cáncer Cervicouterino y Embarazo

Etapa IA1 / IA2 Ruta de Parto Determinada por Indicaciones Obstétricas No más tratamiento Seguimiento clínico Histerectomía Simple Cesárea Histerectomía Re-evaluar sems. Postparto Deseo de conservación de capacidad reproductiva Paridad completa Deseo de conservación de capacidad reproductiva Etapa IA1 Márgenes del cono libres Sin enfermedad residual Histerectomía radical modificada DGP Etapa IA2 Etapa IA1 Cesárea - histerectomía radical modificada DGP Etapa IA2 Re-evaluar sems. postparto Parto Vaginal Cesárea Paridad completa

Etapa IB - IV <20 SDG SDG > 31 SDG Examen clínico c/ sems. + RM seriada Tratamiento Inmediato Etapa IB / IIA Etapa IIB / IV HR + DGP ( feto in situ ) Radiación ( feto in situ ) Enfermedad progresiva Sin progresión Etapa IB1 retraso < 12 sems. > Etapa IB1 retraso < 6 sems. Documentar maduración pulmonar fetal Terapia definitiva Etapa IB / IIA cesárea HR+ DGP Etapa IIB / IVA cesárea RT postparto Etapa IVB QT + RT paliativa Retrasar para Viabilidad fetal

SI LA MADRE RECHAZA SACRIFICAR SU EMBARAZO, DEBE CONSIDERARSE EL USO DE QT NEOADYUVANTE PARA PREVENIR LA PROGRESIÓN DE LA EN FERMEDAD AL TIEMPO DE ESPERA DE LA VIABILIDAD FETAL. QUIMIOTERAPIA CANCER 1998;82:

QUIMIOTERAPIA ORGANOGÉNESIS SEM. 13 EFECTO TERATOGÉNICO MÁXIMO 3 10 SEM. EMBARAZO

LA INFORMACIÓN DISPONIBLE ACERCA DEL EFECTO DE LOS QUIMIOTERÁPICOS SOBRE EL FETO, SOLOS COMO COMBINADOS, REVELA QUE CUANDO SE EMPLEAN DURANTE LAS PRIMERAS 12 SEMANAS DE EMBARAZO PRODUCEN ABORTO O MALFORMACIONES SERIAS DURANTE EL 2° Y EL 3er. TRIMESTRE CAUSAN RETARDO DEL CRECIMIENTO Y PARTO PRETÉRMINO. NO HAY CONTRAINDICACIÓN PARA EL EMPLEO EN EL PUERPERIO. AUNQUE SE RECOMIENDA SUPRIMIR LA LACTANCIA. QUIMIOTERAPIA

E > I B 2 E > I B 2 Qt PLATINO MADUREZ FETAL NO SE HA REPORTADO EFECTO ADVERSO AL FETO CESÁREA TRATAMIENTOONCOLÓGICO Giacalone. Cancer. 1999; 85: Tewarik. Cancer. 1998;82: Cáncer Cervicouterino y Embarazo

PRIMERO: RADIACIÓN LA RADIACIÓN ES UN RECURSO FUNDAMENTAL EN LA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA. LAS CÉLULAS DEL EMBRIÓN SE ESTÁN DIFERENCIANDO Y POR LO TANTO SON ALTAMENTE RADIOSENSIBLES.

SEGUNDO: EXISTE UN ALTO PORCENTAJE DE ACTIVIDAD MITÓTICA Y LA MITOSIS ES EL PERIODO MAS RADIOSENSIBLE DEL CICLO CELULAR. TERCERO: SI LA CÉLULA EMBRIONARIA ES ALTERADA GENÉTICAMENTE O MUERTA DURANTE SU DESARROLLO, LA FORMA ADULTA SE DESARROLLO, LA FORMA ADULTA SE ALTERA FUNCIONAL O ESTRUCTURALMENTE ALTERA FUNCIONAL O ESTRUCTURALMENTE O NO SOBREVIVIRÁ. O NO SOBREVIVIRÁ. RADIACIÓN

70% ABORTO ESPONTÁNEO 70% ABORTO ESPONTÁNEO >95% ABORTO ESPONTÁNEO >95% ABORTO ESPONTÁNEO EMB. < 24 SEM RT EMB. < 16 SEM RT RADIACIÓN

1ER TRIMESTRE ABORTO 33 DÍAS 1ER TRIMESTRE ABORTO 33 DÍAS 2DO TRIMESTRE ABORTO 44 DÍAS 2DO TRIMESTRE ABORTO 44 DÍAS SI NO OCURRE ANTES DE LA BRAQUITERAPIA, DEBE HACERSE HISTEROTOMÍA DONDE SE EVALÚA EL ESTADO GANGLIONAR Obstet Gynecol 1995;85: RADIACIÓN

CONCLUSIONESCONCLUSIONES CaCu ES LA NEOPLASIA MALIGNA MAS FRECUENTEMENTE ASOCIADA A EMBARAZO SE PRESENTA 10 AÑOS ANTES QUE EN MUJERES NO EMBARAZADAS TIPO HISTOLÓGICO MAS FRECUENTE Ca EPIDERMOIDE EXISTE LA TENDENCIA DE RETRASAR EL TRATAMIENTO HASTA LA MADUREZ FETAL YA QUE EL PRONÓSTICO NO SE AFECTA SUSTANCIALMENTE ( sem TUMOR DE < 3.4 cm ) EL MANEJO ES MULTIDISCIPLINARIO

CONCLUSIONESCONCLUSIONES AVANCES SIGNIFICATIVOS EN LA TECNOLOGÍA Y TRATAMIENTO NEONATAL TODAS LAS MUJERES EMBARAZADAS REQUIEREN UNA CITOLOGÍA Y REVISIÓN CLÍNICA COMO PARTE DE LA VIGILANCIA TODAS LAS LESIONES CERVICALES DEBEN DE SER EVALUADAS DURANTE EL EMBARAZO EL DIAGNÓSTICO ES EN ETAPAS TEMPRANAS

CONCLUSIONESCONCLUSIONES CONO BIOPSIA: SI SE LLEVA A CABO DEBE SER ANTES DE LA sem 24 ANTES DE LA SEMANA 20, EL TRATAMIENTO ES IDÉNTICO QUE LA MUJER NO EMBARAZADA DESPUÉS DE LA SEMANA 20 EN ETAPAS TEMPRANAS (, IB1, IIA ) ESPERAR SEMANAS NO AFECTA LOS RESULTADOS LA CIRUGÍA RADICAL OFRECE: TRATAMIENTO INMEDIATO CONSERVA LOS OVARIOS BAJA MORBILIDAD ACEPTABLE SOBREVIDA

CONCLUSIONESCONCLUSIONES CONTRAINDICADO EL PARTO MAL PRONÓSTICO SI SE DIAGNOSTICA EN EL POST-PARTO EL ADENOCARCINOMA DEBE SER MANEJADO AGRESIVAMENTE NO RETRASAR EL TRATAMIENTO. EL EMBARAZO NO AFECTA LA PROGRESIÓN Y EL PRONÓSTICO EN ETAPAS TEMPRANAS

Reflexión final Cervical cancer should be considered a very rare complication of a very common virus Albert Singer, Nice 2004