SEGURIDAD EN EL PACIENTE ANÉMICO Margarita Quintero de Charry Pediatra Hemato/Oncóloga MSC en Epidemiología

Seguridad en el Paciente Anémico Seguridad en el diagnóstico - Incidencia de error - Mecanismos de error - Toma de decisiones Seguridad en el Tratamiento - Medicación - Transfusiones

Incidencia de Error en el diagnóstico Diagnóstico equivocado 10-15% de los casos ( Arthur Elstein, “Como piensan los médicos ”) Autopsias (gold standard) 10-20%, muertes /año (Leape L, JAMA 2002 ) Encuestas a los pacientes 55%( Gandhi TK, Ann Int Med, 2006) Segundas revisiones 2-5%( Fitzgerald R. Clin Radiol 2001) Auditorías de laboratorio 2-4% Revisión de casos 10-50% ( Kostopoulu O. Fam Pract 2008)

Error en el diagnóstico Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Se han estudiado: Errores en la medicación, infecciones intrahospitalarias, sitio equivocado de cirugía, otros No se conoce con exactitud la verdadera incidencia Necesidad imperiosa de establecer la incidencia del error en el diagnóstico y el daño asociado al error “No podemos corregir lo que no medimos”

Mecanismos de Error en el diagnóstico Pueden ocurrir sesgos cognitivos en los procesos de razonamiento tipo 1(sistema intuitivo) y en los tipo 2(sistema analítico) Tipo 1: rápido, autónomo Tipo 2: más lento, deliberado, basado en reglas, bajo control consciente El razonamiento óptimo para hacer un diagnóstico correcto es la mezcla de los 2, en dosis apropiadas. Los sesgos son desviaciones prevenibles de la racionalidad.

Mecanismos de error Muchos de los errores en el diagnóstico y eventos adversos prevenibles, surgen de una red de factores del sistema, no de las fallas individuales del personal clínico ( To Err is Human, Nat Inst of Med, 2000 ). “Nuestra vida profesional sería más fácil y libre de errores, si se coloca más conocimiento en el mundo de afuera que confiando solamente en el conocimiento que tenemos en la cabeza”( Norman DA 1988)

Toma de Decisiones Es un proceso muy complejo en el área clínica Además de los sesgos, está influenciada por: - factores ambientales - factores del paciente - planta física, factores ergonómicos - factores individuales ( estado emocional, - fatiga física, interrupciones, distracciones, - falta de sueño, sobrecarga de trabajo, - personalidad, inteligencia, racionalidad )

Estrategias para prevenir errores en el diagnóstico Información visible y asequible Sistema de rastreo del estado del paciente, resultados de laboratorio y acciones a seguir Listas de chequeo (disminuir el exceso de confianza y hacer consciente la capacidad de la memoria ) Participación de los pacientes Trabajo en equipo Cultura de Seguridad

Seguridad en la Medicaci ón Se define error en la medicación como “cualquier evento prevenible que pueda conducir al uso inadecuado de los medicamentos o a un daño en el paciente, mientras la medicación está bajo el control del proveedor de salud, del paciente o del consumidor”.

Seguridad en la Medicación Estadísticas de la OMS muestran que “en el mundo más del 50 % de todos los medicamentos se formulan, se dispensan o se venden en forma inadecuada. Alrededor de un tercio de la población mundial carece de acceso a medicamentos esenciales y el 50% de los pacientes los toman de forma incorrecta” (“Promoción del uso racional de medicamentos: componentes centrales”, OMS-Septiembre 2002)

Seguridad en los Medicamentos Guía electrónica para cada medicamento : Indicaciones clínicas Categoría farmacológica Efectos adversos Almacenamiento Estabilidad Incompatibilidades Guías de administración Dosis usuales, ajuste de dosis

Estrategia para prevenir errores en la Medicación Debe usarse nombre genérico Debe incluir los parámetros específicos para cada paciente: peso, talla, superficie corporal, resultados de laboratorio Especificar el esquema y la duración del tratamiento Especificar las dosis en sistema métrico

Estrategias para prevenir errores en la Medicación Involucrar a los pacientes en su tratamiento Facilitar las preguntas Educación completa a cerca del nombre del medicamento, la indicación y el esquema de tratamiento Verificar identidad Examen visual del producto y su apariencia Comparar con la información recibida

Seguridad en las Transfusiones Anemia es un multiplicador del riesgo de mortalidad Falla Renal Crónica: rr pasa de 2.01 a 3,37 Falla Cardiaca: rr pasa de 2.8 a 3.7 Perioperativa: aumenta el riesgo de morir, riesgo de neumonía, riesgo de eventos cardiacos, riesgo de delirio post operatorio (Cleveland Clinic Journal of Med,Nov 2009)

Seguridad en las Transfusiones Metanálisis de estudios observacionales: transfusiones de gr están asociadas con un aumento en 69% de mortalidad y 88% en morbilidad ( Marik,Crit Care Med 2008 ) Revisión sistemática de 494 artículos revelo que el 59% de las transfusiones son inapropiadas ( Shander,Transmed Rev 2011 ) Reconocimiento de la necesidad de implementar estategias para reducir las transfusiones

Riesgos de las transfusiones Dramática disminución en el riesgo de transmisión de HIV, Hepatitis C, Hepatitis B Aumento en el riesgo de injuria pulmonar aguda fatal (FDA 2009) Aumento en la transmisión de infecciones emergentes (Malaria; West NileVirus) Alta mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria Aumento en el riesgo de sepsis, falla renal aguda con unidades almacenadas mas de 14 días

Riesgos de las transfusiones Shock séptico (3 fatalidades en en UK, SHOT annual report) Incidencia de error en los componentes 11.4/ Reacción hemolítica transfusional -transfusión incompatible (anti rh, D, RhE, Rhc, Kell) -incompatibilidad ABO, errores en la rotulación de las muestras, chequeo inadecuado en el momento de transfundir,mortalidad 10% -no ABO, Antígenos Duffy y Kidd, menos severas

Joint Commission PBM (Patient Blood Management) : propiedad de las transfusiones como un indicador de calidad Estudio en conjunto con Medicare & Medicaid identificó las transfusiones como uno de los primeros cinco procedimientos sobreusados en medicina ( Joint Commiss Perspect, vol 2, 2012)

Como mejorar la seguridad en las transfusiones Entrenamiento del personal Códigos de barras Vigilancia y reporte Información a los pacientes Desarrollo de protocolos Adopción de guías clínicas basadas en la evidencia

Anemia perioperatoria Identificación de la anemia antes y después de la cirugía Optimizar coagulación Técnica quirúrgica mínimamente invasiva Controlar hipotensión Mantener normotermia Implementar tecnología para monitoreo continuo del valor de la Hb

Toma de decisiones centrada en el paciente Opciones alternativas: Hierro Oral(sulfato, fumarato) Hierro Intravenoso(gluconato, sucrosa) Eritropoyetina Donación autóloga

Protocolo de toma de decisiones Prácticas de transfusión restrictivas Guías locales para reducir exposición a transfusiones alogénicas (Ann Int Med, 2012 ) Revisiones prospectivas, no retrospectivas Considerar no solo el nivel de Hb, sino el cambio en el nivel (SABM.Achieving best transfusion practice, 2012)