CASO CLÍNICO 1 Dra. Judith Izquierdo Medicina Interna

 Mujer de 45 años, fumadora de 40 cigarrillos/día y sin antecedentes patológicos conocidos, remitida al Servicio de Urgencias en situación estuporosa tras progresivo deterioro del nivel de conciencia en el curso de 48 horas. La familia de la paciente refería el desarrollo previo de un síndrome constitucional, con pérdida de 10 kg de peso en los últimos 3 meses, así como poliuria, polidipsia (hasta 10 litros de agua al día) y avidez al consumo de bebidas frías en las semanas previas a la consulta.

 En el examen físico destacaba una tensión arterial de 90/70 mmHg y signos evidentes de una importante deshidratación cutaneomucosa. Se palpaban dos adenopatías de consistencia dura en fosa supraclavicular derecha y región retroauricular del mismo lado. El resto de la exploración era normal.

 Los exámenes complementarios practicados en Urgencias: Glucosa 124mg/dl, urea 38mg/dl, NU 21mg/dl. Na 163mEq/l, K 3.5 mEq/l. Cl 101mEq/L.

 Peso 55kg  Talla 1.65mts

 1.- Diagnósticos sindromáticos  2.- anormalidades de laboratorio

 Tipo de hipernatremia?  Osmolaridad?  Defícit de agua

En la radiografía simple de tórax se apreciaba la existencia de numerosos nódulos pulmonares, dos de ellos de mayor tamaño y contornos irregulares, situados en el lóbulo superior del pulmón derecho. Se realizó una mamografía, que no detectó imágenes patológicas, y una tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominal, que confirmó la presencia de los nódulos pulmonares mayores, de 3 y 4 cm de diámetro respectivamente, así como de adenopatías mediastínicas y múltiples nódulos de hasta 1 cm distribuidos por ambos campos pulmonares. El estudio de la región abdominopélvica fue normal.

 Una TAC de cráneo, incluyendo cortes coronales para visualizar la silla turca, fracasó en detectar lesiones ocupantes de espacio. Sin embargo, la resonancia magnética nuclear de la región hipofisaria permitió detectar la existencia de una metástasis que ocupaba de manera difusa la región selar, en forma de una masa hiperintensa y homogénea, de 1,5 cm de tamaño. La señal hiperintensa que habitualmente produce la neurohipófisis en las imágenes obtenidas en secuencia T1 estaba ausente.

 La biopsia de la adenopatía supraclavicular derecha fue diagnosticada como metástasis de adenocarcinoma. Debido al mal pronóstico del caso, la familia desestimó ninguna otra medida diagnóstica o terapéutica más allá del tratamiento paliativo. El diagnóstico de presunción fue de adenocarcinoma bronquial con metástasis pulmonares, ganglionares y en región hipotálamo-hipofisaria.

 En un primer momento la paciente recibió la administración de fluídos hipotónicos por vía intravenosa hasta corregirse la deplección de volumen y la hipernatremia, con lo cual desaparecieron las alteraciones cognitivas. Posteriormente se inició tratamiento con desmopresina, por vía intranasal (10 mg/12 horas), e ingesta libre de agua, manteniéndose con ello un normal balance hidroelectrolítico. La paciente falleció 45 días después del diagnóstico.

CASO 2

Mujer de 54 años que ingresó en el año 2000 en el Servicio de Medicina Interna por síndrome febril de origen bronquial asociado a cuadro confusional. La paciente, con buen estado general previo, refería tos mínima de 4 días y pico febril de 39,5 ºC el día del ingreso, asociado a sudoración profusa y disminución del nivel de conciencia, por lo que acude a urgencias. Entre sus antecedentes patológicos no referia alergias medicamentosas, hábitos tóxicos, hipertensión arterial ni diabetes; seguía tratamiento dietético para una dislipidemia. Refería haber sufrido una meningitis a los 25 años sin secuelas neurológicas. No tenía otros antecedentes médicos de interés; no gestaciones, cirugías, ni tratamiento habitual.

 A la exploración física destacaba tensión arterial 140/70 mmHg, frecuencia cardíaca 108 lpm, frecuencia respiratoria 24 rpm, temperatura 40 ºC, saturación de O2 con respiración al aire 92%, con un índice de Glasgow de 11. La exploración cardiorrespiratoria mostró tonos rítmicos, sin soplos ni ingurgitación yugular; la respiración era superficial y había roncus diseminados. La exploración abdominal y de extremidades era normal, sin edemas.

Neurológicamente tenía pupilas isocóricas y normorreactivas, con reflejo corneal presente; respondía a su nombre con apertura ocular, pero no realizaba órdenes sencillas. Respondía al dolor con apertura ocular y localizaba el dolor con retirada de la extremidad. Presentaba rigidez de nuca y de las 4 extremidades, que sin embargo exhibían reflejos presentes y simétricos, con un reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. Presentaba palidez mucocutánea, ausencia de vello corporal y despigmentación de las areolas mamarias.

La exploración complementaria mostró Na 128meql/l, K 3,48, glucosa 130mg/dl, urea 40, creatinina 1 mg/dl, bilirrubina total 1.5 mg/dl, triglicéridos 180mg/dl, colesterol total 2,24 mmol/l, AST 57 U/l (< 31), ALT 33 U/l (< 31), fosfatasas alcalinas 111 U/l (35-110) y gamma-GT 18 U/l (< 43).

 La radiografía de tórax evidenció un aumento de la densidad en la base pulmonar derecha. El electrocardiograma mostró un ritmo sinusal a 108 lpm, sin alteración en la repolarización. La punción lumbar fue normal y la detección del antígeno de Legionella fue negativa, así como el análisis de esputo.

 Ante la persistencia del cuadro de disminución del nivel de  conciencia a pesar de resolverse el cuadro respiratorio y el síndrome  febril, y la persistencia de la hiponatremia, se reinterrogó  a la familia que explicó entonces tres episodios previos de  desorientación coincidiendo con cuadros de infección bronquial,  el último un año antes, y amenorrea desde los 25 años,  tras haber sufrido la meningitis.

 Ante ello se solicitaron determinaciones  basales hipofisarias que mostraron una hormona  adrenocorticotropa (ACTH) < 2,20 pmol/l (2,2-13,2), prolactina  91 mUI/l (70-424), hormona luteinizante (LH) < 0,5 UI/l  (2,0-15,0), hormona estimulante del folículo (FSH) < 0,5 UI/l  (2,0-10,0), 17-beta estradiol 0,09 nmol/ l, cortisol sérico (basal)  207 nmol/l ( ), T4 libre 8,0 pmol/l (12,0-22,0) y tirotropina  (TSH) 0,55 mUI/l (0,3-5,00).

Se confirma hipopituitarismo con déficit de gonadotropinas, ACTH y TSH probablemente secundarios a la meningitis. Una resonancia magnética (RM) hipofisaria mostró una ausencia de hipófisis con una imagen quística voluminosa que desplazaba el tallo hipofisario a la derecha. Una tomografía axial computarizada (TAC) mostró un mucocele esfenoidal y una silla turca vacía. Se inició tratamiento con hidrocortisona, primero a dosis de estrés y al alta sustitutivas ( mg), iniciando entonces L-tiroxina 50 μ g/día; se resolvió la hiponatremia y se recuperó la conciencia totalmente, así como el estado general.

 Osm sérica = (Na + K)*2 + urea (mmol/l) + glucosa (mmol/l)  ( ,48)*2 + 5,5 + 3,8 = 276,26  Osm urinaria = 290 mOsm/kg

FORMULA DE RESTRICCIÓN HÍDRICA