TALASEMIA Enero 2014.

La talasemia es una causa frecuente de anemia microcitica, la cual es un defecto heredado de la síntesis de cadena de globina. Para llegar a un adecuado diagnostico se requiere primero una sospecha clínica, aunado a estudios de laboratorio que identifiquen la deficiencia de cadenas.

También hay que considerar que la primera causa de microcitosis es la deficiencia de hierro, de ahí que a todos los pacientes hay que solicitar estudios de hierro.

SINTESIS NORMAL DE GLOBINA  La globina es la porción proteínica de la molécula de hemoglobina, la cual es un tetramero con dos cadenas alfa y otras 2 cadenas diferentes.  Dos genes vinculados en cromosoma 16 codifican a cadenas alfa.  Conjunto de genes en cromosoma 11 sintetizan a las otras cadenas.

SINTESIS NORMAL DE GLOBINA  La combinación de las cadenas crea los tres tipos de hemoglobina  F( 2 alfa y 2 gama).  A(2 alfa y 2 beta).  A2(2 alfa y 2 delta).  En la edad fetal predomina la F, mientras que en edad adulta el 96% de la hemoglobina es A, menos del 3.5% es A2 y menos del 1% es F.

MANIFESTACIONES CLINICAS.  Casi siempre el diagnostico es incidental, a veces presenta anemia moderada o grave.  El hallazgo principal es microcitosis e hipocromia.

CLASIFICACION Se clasifican de acuerdo a intensidad de la anemia:  Mayor.  Intermedia.  Menor.

Talasemia menor  Se debe a la mutación del gen β heterocigoto.  Los portadoras en general presentan pocas manifestaciones clínicas o ninguna.  Hepatoesplenomegalia leve.  Aumento en la eritropoyesis como mecanismo compensatorio.  Ictericia debido a la hemólisis.  Sindrome anémico.

Talasemia menor  En el hemograma hay anemia (11 a 13 g/dL).  Microcitosis con volumen corpuscular medio menor de 70fL.  Hemoglobina corpuscular media es menor de 23 pg.

Talasemia intermedia.  La anemia es mas intensa.  Hay microcitosis e hipocromia.  Puede haber hepatoesplenomegalia, cardiomegalia y cambios esqueleticos secundarios.

Talasemia mayor  También llamada anemia de Cooley.  La anemia es grave, con presentación en la niñez.  Hay cambios esqueleticos, retardo del crecimiento e incapacidad para alcanzar madurez sexual.  Se relaciona con aumento de captacion de hierro y sobrecarga histica del mismo

Estudios de laboratorio.  Los puntos clave son la citometria hematica completa con frotis de sangre periférica.  En talasemia menor hay microcitosis e hipocromia, la anchura de distribución de eritrocitos es normal.  En la talasemia intermedia y mayor la anemia es mas importante, además de tener mas relevancia la microcitosis y la hipocromia.

PATRONES DE LA TALASEMIA MenorIntermediaMayor Hemoglobina <6 MCV MCH RDWNormalAumentada ligeramenteAumentada PolicromasiaMuy pocaModeradaNotoria AnisocitosisNingunaModeradaNotoria PoiquilocitosisNingunaModeradaNotoria

Estudios de medula ósea.  Se encuentra hiperplasica y el índice reticulocitico es menor al esperado.  Sus utilidades en la talasemia son limitadas.  Permite determinar el grado de eritropoyesis ineficaz.  Permite identificar las deficiencias de folatos y hierro.

Diferencias entre talasemia vs deficiencia de hierro. TalasemiaDeficiencia hierro AnemiaVariable MCV<70<80 Frotis.Microcitica/hipocromica Celulas en tiro de blanco Normal a microcitica/hipocromica Sin celulas tiro blanco Indice reticulocítico<2 Razon medular.>2:11:1-1:3 Hierro sericoAumentadoMuy bajo Porcentaje de saturación.>50<10 Reservas hierro medular.AumentadaAusente Ferritina serica.>100<12 Bilirrubina/LDHAumentadaNormal.

Estudios complementarios.  Se debe de solicitar análisis y cuantificación de la hemoglobinas.  Se les debe sugerir a los padres el diagnostico prenatal.

TRATAMIENTO.  El tratamiento se basa en la intensidad de la anemia.  Talasemia menor: Se deberá de instituir tratamiento con hierro el cual no deberá ser de forma prolongada.  En pacientes heterocigotos de talasemia beta y alfa asintomaticos no se dará tratamiento pero es importante darles consejo prenatal.

TRATAMIENTO En pacientes con talasemia intermedia y mayor el tratamiento se basa en 3 aspectos:  Tratamiento transfusional.  Prevención de la sobrecarga de hierro.  Tratamiento del hiperesplenismo.

TRATAMIENTO CON TRANSFUSION.  Se indican en niños con talasemia beta mayor y hemoglobina menor de 7gr/dl.  Es importante iniciar antes que el paciente presente cambios esqueléticos y retardo en el crecimiento.  El objetivo es mantener una hemoglobina mayor de 10gr/dl ya que por arriba de esta cifra se inhibe la eritropoyesis y con esto la expansión de la cavidad medular.

TRATAMIENTO TRANSFUSIONAL  Debido a las constantes transfusiones se deberá de inmunizar al paciente contra hepatitis B.  Se deberá de buscar que los concentrados eritrocitarios sean con escasos leucocitos.  La cantidad se calcula de 12-15ml/kg de concentrado eritrocitario cada 3 a 4 semanas.  Si el requerimiento de transfusión es mayor de ml de eritrocitos/kg es probable que haya desarrollado hiperesplenismo y requiera esplenectomia.

SOBRECARGA DE HIERRO.  Todos los pacientes que presenten una eritropoyesis ineficaz van a presentar un aumento en la absorción de hierro.  Esto puede condicionar la presencia de sobrecarga de hierro condicionando insuficiencia cardiaca.  Debido a las transfusiones constantes a las que se somete a los pacientes esta sobrecarga se incrementa.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A HIERRO  La principal es la insuficiencia cardiaca y la conlleva a mayor mortalidad.  A nivel cardiaco condiciona insuficiencia diastólica y después global, arritmias tanto auriculares como ventriculares.  Otras complicaciones son alteraciones hepáticas, endocrinas (principalmente cirrosis, diabetes, hipoparatiroidismo).

QUELACION DE HIERRO  Para evitar esta sobrecarga de hierro se deberá de implementar desde edades tempranas manejo con quelantes como la deferoxamina y suplementos de vitamina E.  Indicaciones de quelacion:  Cifra de ferritina mayor a 1000mcg/L.  Transfusiones continuas por mas de un año.

QUELACION DE HIERRO.  Las cifras de ferritina sérica no son confiables para calcular las concentraciones histicas de hierro, por eso es necesario realizar biopsia hepática.  Los pacientes normales presentan una concentración histica de hierro de 1 a 2 mg/gr de peso seco del órgano.  Las concentraciones mayores de 15mg/gr presentan daño orgánico progresivo y muerte temprana.

QUELACION DE HIERRO  La defexoramina se puede administrar por subcutanea o intravenosa.  Al momento de la transfusion o durante las horas de sueño por medio de jeringa con bomba a dosis de 25-50mg/kg en 12hrs todos los días para lograr un balance negativo.  En caso de adultos con sobrecarga de hierro y cardiopatía que pone en riesgo la vida se administra a dosis de mg/kg/dia por catéter central de forma continuar.

Pronostico  Se basa en las cifras de ferritina sérica que se correlacionan con la concentración hepática de hierro.  Cifras menores de 2500mcg/L la tasa de supervivencia es de 90% a los 15 años.  Cifras mayores de 2500mcg/L la tasa es de menos del 20% a los 15 años.  El objetivo terapéutico es una concentración de hierro hepático entre 3 y 7mg/g de tejido seco.