Rocio Cardozo Servicio de neumonologia Hospital escuela gral san martin corrientes Vacunas en Medicina Respiratoria

OBJETIVOS No realizar una revisión sistemática ni una guía de práctica clínica. Simplemente resumir el rol del neumonólogo en la vacunación de pacientes adultos con enfermedades respiratorias, al repasar las indicaciones y emitir algunas recomendaciones para llevar adelante de la mejor manera ese rol, que naturalmente tiene el neumonólogo en la práctica.

INTRODUCCION Recomiendan la vacunación desde el nacimiento hasta la edad avanzada para proveer inmunidad a lo largo de la vida. Calendario Nacional de Vacunación, Ministerio de Salud de la Nación, Presidencia de la Nación, Argentina.. CDC, 2015 Recommended Immunizations for Adults

INTRODUCCION En Argentina, las tasas de vacunación son altas durante la niñez, gracias al cumplimiento del calendario por parte de los pediatras, en cambio, la mayoría de los adultos no se vacunan de acuerdo a las recomendaciones oficiales.

INTRODUCCION EPOC Asma Bronquiectasias Enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas Enfermedades neuromusculares Tabaquismo Tienen mayor riesgo de contraer infecciones pulmonares y/o de cursar con mayor gravedad las mismas, muchas de las cuales pueden ser prevenidas a través de la vacunación. Mandell L, Wunderink R, Anzueto A et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72

Rol Central de la Interacción Médico- Paciente Centers for Disease Control and Prevention (CDC).MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1988;37: Bovier, et al. Vaccine 2001; 19: Zimmerman, et al. Vaccine Mar 28;21: PACIENTEMEDICOTASA DE VAC. positiva 90 Neg/indifpositiva70 positivaNeg/indif8

Estrategias? La estrategia de las “standing orders” permite que personal de salud no-médico entrenado convenientemente (enfermeras, agentes de salud) puedan evaluar a los pacientes en todo lo inherente a su indicación (o no) de recibir las vacunas para influenza y AN, iniciar la discusión y, si el paciente cumple los criterios adecuados, proporcionar la misma sin necesidad de una orden médica. Incorporarlo indicador de calidad de atención médica. Integrar los registros de vacunación a las HC Utilizar la tecnología para informar.

VAG VAN P< P= Fescina P, et al. Abstract, ERS Congress, Amsterdam Vacunación con VAG y VAN en 2001 y 2010

La AAMR decidió revisar la recomendación de vacunas por el neumonólogo, en particular influenza, neumococo, pertusis (difteria y tétanos) y zoster, clarificar aspectos controvertidos y asistir al neumonólogo al prescribir las vacunas. Otras vacunas: meningococo, sarampión, fiebre urliana y rubeola (MMR); papiloma virus; hepatitis A y B y Haemophilus influenzae tipo B, pueden ser necesarias en estos pacientes. Vacunas indicadas en Adultos

RAMR

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ISTIVAC®,VACUNA ANTIGRIPAL INACTIVADA DE VIRUS FRACCIONADOS Suspensión estéril COMPOSICIÓN Según recomendaciones de la OMS para el Hemisferio Sur para la temporada de gripe. Cada dosis de 0,5 ml contiene virus de influenza cultivados en huevo, fraccionados, inactivados que contienen antígenos equivalentes a las cepas recomendadas por la OMS para el Hemisferio Sur. ACCIÓN TERAPÉUTICA Inmunización activa contra virus de Influenza Tipo A y B

PVN 23 La vacuna estándar se compone de 23 de los 84 serotipos identificados de neumococo: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F 10. Estos serotipos cubren una gran proporción de enfermedades neumocócicas en niños y adultos (más del 90%). Está compuesta de 25 μg de cada uno de los serotipos suspendidos en 0,5 ml, y como conservante incluye timerosal.

PVN 13 Prevenar 13 es una vacuna conjugada frente a los serotipos de Streptococcus pneumoniae 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V,14, 18C, 19A,19F y 23F, constituida por dichos serotipos conjugados covalentemente cada uno de ellos a 2,2 microgramos de la proteína transportadora CRM197 de Corynebacterium diphteriae, excepto el serotipo 6B con 4,4 microgramos, y adsorbidos en fosfato de aluminio.

ASMA BRONQUIAL El CDC estableció un objetivo de la tasa de vacunación del 60% de los adultos estadounidenses de entre 18 y 64 años (Healthy People 2010)30, pero esas tasas entre los adultos asmáticos en fueron 33,9% para los adultos de 18 a 49 años y 54,7% para los de años.

ASMA BRONQUIAL Boikos et al., en una revisión sistemática, mostraron la asociación positiva que existe entre asma y enfermedad neumocóccica invasiva, lo cual sustenta el mantenimiento de asma entre las enfermedades de alto riesgo en las cuales se debe administrar la inmunización anti-neumocóccica. Son necesarios estudios acerca de la efectividad de la vacuna.

ASMA BRONQUIAL Los estudios realizados en sujetos asmáticos no apoyan su uso rutinario. Se requiere un gran estudio aleatorizado de la eficacia de esta vacuna en niños y adultos asmáticos para establecer conclusiones más fidedignas.

EPOC Las exacerbaciones son causadas mayormente por infecciones virales, pueden sobreinfectarse y cursan con un aumento de la inflamación que incrementa los síntomas e impacta en la calidad de vida y eventualmente en la sobrevida. Los pacientes con EPOC tienen más frecuentemente NAC. Si bien la NAC no parece asociarse a mayor mortalidad a 30 días en la EPOC, sí afecta la sobrevida a más largo plazo34.

EPOC La vacunación contra influenza puede reducir la incidencia de graves enfermedades y muerte en pacientes con EPOC (Archivos deBronc) La vacuna anti-neumocóccica polisacárida se recomienda en EPOC por ser una de las comorbilidades incluidas en la indicación. Se ha mostrado que reduce la incidencia de NAC en pacientes con EPOC menores de 65 años con un VEF 1 menor al 40% del predicho

TABAQUISMO Una encuesta realizada en 5943 sujetos en Gran Bretaña acerca de los factores de riesgo de tener síntomas atribuibles a influenza (influenza-like influenza-like illness, ILI) demostró que ser fumador estaba entre los 6 factores de riesgo aumentado para presentar ILI, en el análisis multivariado40 El consumo de tabaco es, independientemente de la edad, la presencia de comorbilidades y el estado inmunitario, indicación formal de vacunación VAG y VAN, aunque no existan otros factores de riesgo10.

OTRAS ENF PULMONARES CRONICAS No existen estudios controlados relativos a la eficacia de la vacunación en pacientes con estas patologías, independientemente del resto de otras enfermedades pulmonares crónicas. Se conoce el beneficio de la VAG en la prevención de la insuficiencia respiratoria y la disminución de los costos hospitalarios de esta vacuna en los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas.

INSUF. RESP. AGUDA es interesante que la insuficiencia respiratoria, una de las afecciones agudas más comunes que obliga a internar en unidades de terapia intensiva, asociada a una alta mortalidad, es poco tenida en cuenta a la hora de enumerar los antecedentes y/o comorbilidades que resultan una indicación de vacunas que prevengan enfermedades respiratorias graves.

INSUF RESP AGUDA Un estudio reciente ha demostrado que la administración de las VAG y VAN al momento del alta de internación en unidades cerradas de cuidado crítico, a aquellos pacientes que tenían indicación de esta medida y no estaban vacunados, incrementó 2,5 veces para la VAG y más de 10 veces para la VAN la tasa de vacunación de pacientes críticos que se fueron de alta.

Recomendaciones de Vacunación por el Neumonólogo Teniendo en cuenta los antecedentes y los datos presentes incluyendo el calendario de vacunación del MSAL y los manuales del vacunador del MSAL y MSGCBA y las recomendaciones de la ACIP, junto con las evidencias conocidas por recientes publicaciones, el Comité ad hoc de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria propone las siguientes recomendaciones de vacunación para el neumonólogo. Salazar Alaniz MA, et al. Abstract 43° Congreso AAMR, 6-9 de diciembre de Fescina P, et al. Abstract ERS Meeting, Amsterdam, 23 de Septiembre de 2011.

Recomendaciones de Vacunación Comité ad.hoc, AAMR, 2015.

Pueden recibir la VAG anual, aun cuando no tienen una indicación precisa. Deben recibir vacuna dT cada 10 años, se recomienda que una de estas dosis de vacuna dT sea realizada con dPTa si el paciente nunca realizó vacunación contra pertusis con vacuna acelular Mayores de 18 años y menores de 65 sin antecedentes de enfermedad pulmonar ni otras comorbilidades, sin contacto con pacientes graves con alto riesgo de sufrir complicaciones graves si contagian influenza:

 VAG anual; VAN (VPN23 y VCN13) según el esquema de la Figura 2. (Para todas las indicaciones el intervalo mínimo entre la administración secuencial de VPN23 y VCN13 es de 8 semanas; VPN23 puede darse a más tardar 6-12 meses después de VCN13 si esta ventana es olvidada).  Obsérvese que deben transcurrir al menos 8 semanas luego de la vacunación con VCN13 antes de aplicar la VPN23. En el caso de aplicarse la VCN13 luego de la VPN23, debe transcurrir por lo menos un año.  Vacuna dT cada 10 años, se recomienda que una de estas dosis sea realizada con dPTa si el paciente nunca se vacunó contra pertusis con vacuna acelular. (Figura 1). Mayores de 18 años y menores de 65 con antecedentes de enfermedad pulmonar (incluyendo tabaquismo) u otras comorbilidades, o en contacto con pacientes graves con alto riesgo de sufrir complicaciones graves si contagian influenza:

 VAG anual, VAN (VPN23 y VCN13) según el esquema de la Figura 2.  Vacunación contra H. influenzae tipo B y contra meningococo.  Vacuna dT cada 10 años, se recomienda que una de estas dosis sea realizada con dPTa si el paciente nunca se vacunó contra pertusis con vacuna acelular. (Figura 1). Mayores de 18 años y menores de 65 esplenectomizado o que tiene anemia drepanocítica o que tiene fístula de líquido cefalorraquídeo:

 VAG anual.  VAN (VPN23 y VCN13) según el esquema de la figura 2.  Vacuna dT cada 10 años, se recomienda que una de estas dosis sea realizada con dPTa si el paciente nunca se vacuno contra pertusis con vacuna acelular. (figura 1).  Vacuna contra el Herpes zoster una vez. Mayores de 65 años:

 VAG anual.  Vacuna dT cada 10 años, se recomienda que una de estas dosis sea realizada con dPTa si el paciente nunca se vacunó contra pertusis con vacuna acelular. (Figura 1). Pacientes de cualquier edad internados en terapia intensiva con insuficiencia respiratoria, recuperación completa sin indicaciones de vacunación:

 VAG anual.  VAN (VPN23 y VCN13) según el esquema de la figura 2.  Vacuna dT cada 10 años, se recomienda que una de estas dosis sea realizada con dPTa si el paciente nunca se vacuno contra pertusis con vacuna acelular. Pacientes de cualquier edad internados en terapia intensiva con insuficiencia respiratoria, con indicaciones de vacunación:

CONCLUSIONES Las enfermedades respiratorias crónicas representan un problema de salud creciente ligado particularmente al consumo de tabaco y al aumento de la edad de la población, consecuencia paradojal de las mejoras en el cuidado de la salud ocurridas durante las últimas décadas.

A NO OLVIDAR…... La pérdida de oportunidades para prescribir las vacunas, que por otro lado es una responsabilidad del médico, obliga al neumonólogo de adultos a mantenerse actualizado al respecto y estar listo para actuar como agente directo en la recomendación de vacunas en sus pacientes.