Anticonceptivos hormonales: Selección adecuada BTA 2.0 2016; (1) Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos Anticonceptivos hormonales: Selección adecuada BTA 2.0 2016; (1) Queda expresamente prohibida la reproducción de este documento con ánimo de lucro o fines comerciales. Cualquier transmisión, distribución, reproducción, almacenamiento, o modificación total o parcial, del contenido será de exclusiva responsabilidad de quien lo realice.

BTA 2.0 Justificación: Objetivo: La píldora anticonceptiva es el segundo método anticonceptivo más utilizado en España (16,2%). En la actualidad se dispone de una gran variedad de anticonceptivos hormonales. Objetivo: Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15]. Dar a conocer los diversos anticonceptivos hormonales disponibles en la actualidad para facilitar su selección.

BTA 2.0 Métodos anticonceptivos: Tipos Natural Vaginal Barrera Transdérmica Intramuscular Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15]. Subdérmica Intrauterino Oral oraal

*: Financiados por el SNS BTA 2.0 Anticonceptivos hormonales (AH) Clasificación AH combinados (AHC), estrógeno + progestágeno Oral * Transdérmica Vaginal Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15]. AH con progestágenos solos (AHP), progestágeno Oral * Subdérmica * Intraútero Intramuscular *: Financiados por el SNS

BTA 2.0 AH financiados por el SNS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS ORAL Etinilestradiol 35 mcg Norgestimato 250 mcg Edelsin 21 c Etinilestradiol 30 mcg Levonorgestrel 150 mcg Ovoplex, Rigevidon Desogestrel 150 mcg Desogestrel/Etinilestradiol Dienogest 2 mg Ceciliana, Dienogest/Etinilestradiol, Sibilla, Verezana Ceciliana Diario 28 c Etinilestradiol 20 mcg Levonorgestrel 100 mcg Loette, Anaomi, Keriette, Levobel, Levonorgestrel/Etinilestradiol, Linelle Loette Diario, Anaomi Diario, Keriette Diario, Levobel Diario, Levonorgestrel/Etinilestradiol Diario, Linelle Diario ANTICONCEPTIVOS HORMONALES CON PROGESTÁGENOS SOLOS Desogestrel 75 mcg Cerazet, Azalia, Desogestrel, Desopop, Kerizet, Nacrez SUB-DÉRMICA Etonogestrel 68 mcg Implanon NXT 1 implante Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15]. 5

BTA 2.0 AH combinados (AHC) Se componen de un estrógeno + un progestágeno. Vía Oral* (“píldora”), transdérmica (“parche”), vaginal (“anillo”). Diaria Semanal Mensual Mecanismo de acción principal: inhibición de la ovulación. Alta eficacia anticonceptiva si se utilizan de forma correcta y sistemática. Reversible tras la suspensión de su administración. Efectos beneficiosos no anticonceptivos y efectos adversos. AHC oral de elección: EE (dosis ≤35 mcg) + Levonorgestrel. Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15].

BTA 2.0 AHC: Diferencias entre ellos - 21 días, 28 días + placebo Diferencias en la dosis del estrógeno (Etinilestradiol) (EE) - 35, 30, 20 y 15 mcg Diferencias en la actividad del progestágeno (Levonorgestrel, norgestimato, norelgestromina, dienogest, gestodeno, desogestrel, etonogestrel, clormadinona, ciproterona, nomegestrol, drospirenona) - Importantes diferencias entre ellos en su actividad antiandrogénica. - También difieren en su actividad androgénica, glucocorticoidea, o mineralocorticoidea. Diferentes regímenes de dosificación - 21 días, 28 días + placebo Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15]. 7

BTA 2.0 Diferencias en la actividad del progestágeno (1) Levonorgestrel (2ª generación, derivado de la testosterona) Leve acción androgénica: perfil metabólico menos favorable Su perfil de efectos adversos es el más conocido Combinado con EE: menor riesgo de tromboembolismo Desogestrel (3ª generación, derivado de la testosterona) Muy escasa acción androgénica: mejor perfil lipídico Combinado con EE: mayor riesgo de tromboembolismo Etonogestrel (3ª generación) es su metabolito activo Dienogest (2ª generación, derivado de la testosterona) Destacada acción anti-androgénica: perfil metabólico favorable Útil en hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, pelo o piel grasa) Gran antiproliferativo endometrial (endometriosis, control del ciclo) Combinado con EE: mayor riesgo de tromboembolismo Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15]. Norgestimato (2ª generación, derivado de la testosterona) Menor actividad androgénica: perfil lipídico favorable Combinado con EE: menor riesgo de tromboembolismo Norelgestromina (2ª generación) es su metabolito activo

BTA 2.0 Diferencias en la actividad del progestágeno (2) Drospirenona (derivado de la espironolactona) Acción anti-androgénica moderada y anti-mineralocorticoidea Menor retención hidrosalina: tratamiento del síndrome premenstrual leve, moderado o grave Combinado con EE: mayor riesgo de tromboembolismo Gestodeno (3ª generación, derivado de la testosterona) Similar a desogestrel, escasa acción androgénica Muy leve acción glucocorticoidea y anti-mineralocorticoidea Combinado con EE: mayor riesgo de tromboembolismo, pero menor que desogestrel Acetato de ciproterona (derivado de la progesterona) Marcada acción anti-androgénica (tto. hiperandrogenismo grave) No es el progestágeno más idóneo para anticoncepción Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15]. Acetato de clormadinona (derivado de la progesterona) Acción anti-androgénica moderada (tras ciproterona, dienogest y drospirenona) Efecto beneficioso sobre la piel y manifestaciones de hiperandrogenismo 9

BTA 2.0 AHC: efectos beneficiosos Efectos beneficiosos no anticonceptivos: Regulan el ciclo y disminuyen el sangrado menstrual. Mejoran la dismenorrea, endometriosis, quistes mamarios, quistes funcionales de ovario, síndrome premenstrual. Impiden, durante su uso, el embarazo ectópico. Mejoran el acné, seborrea e hirsutismo. Protegen la densidad mineral ósea. Disminuyen la incidencia de cáncer de endometrio y ovario. Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15].

BTA 2.0 AHC: efectos adversos Efectos adversos MENORES Náuseas y vómitos Aumento de peso Cefalea Mastalgia Cloasma Acné Depresión Inapetencia sexual Infecciones urinarias Amenorrea Sangrado disfuncional (dosis baja de EE) No conllevan riesgo médico, pero pueden causar ansiedad y ser motivo de abandono del método Efectos adversos MAYORES Venosos: Tromboembolismo venoso (TEV): . Trombosis venosa profunda . Tromboembolismo pulmonar Arteriales: . Infarto agudo de miocardio (IAM) . Acc. Cerebrovascular (ictus) (ACV) Neoplasias: . Cáncer de cervix . Cáncer de mama Conllevan riesgo médico Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15].

AHC: efectos adversos mayores BTA 2.0 AHC: efectos adversos mayores TEV: Poco frecuente, mayor riesgo primer año, grave, 1-2% mortal. Los AHC orales x3 el riesgo de TEV. La edad, antecedentes personales o familiares, inmovilidad y obesidad aumenta el riesgo de TEV. El riesgo absoluto en mujeres sanas es bajo. El riesgo depende de la dosis de EE y del tipo de progestágeno: Menor: levonorgestrel, noretisterona, norgestromina. Mayor: dienogest, gestodeno, drospirenona, desogestrel. La acción del progestágeno se potencia con las dosis mayores de estrógeno: Para reducir el riesgo de TEV se recomienda utilizar AHC con dosis bajas de EE (<35 mcg).

AHC: efectos adversos mayores BTA 2.0 AHC: efectos adversos mayores IAM: Los AHC no aumentan el riesgo de IAM sin otros factores de riesgo (tabaquismo, obesidad, migraña con aura, HTA, hiperlipidemia, diabetes mellitus). ACV: Sin factores de riesgo cardiovasculares es mínimo el riesgo de ACV. Factor de riesgo más importante para padecer un ACV: HTA. Los AHC pueden ocasionar un aumento ligero de la presión arterial. Se recomienda tomar la presión arterial antes de iniciar AHC. ACV isquémico: raro en mujeres con migraña. No indicar AHC en mujeres con migraña con otros factores de riesgo o en >35 años. ACV hemorrágico: no se ha encontrado asociación. Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15].

AHC: efectos adversos mayores BTA 2.0 AHC: efectos adversos mayores Cáncer de cérvix: El uso de AHC durante más de 5 años se considera un cofactor promotor en el desarrollo de cáncer de cérvix. El riesgo de cáncer de cérvix disminuye a partir de los 10 años tras dejar de usar el AHC. Cáncer de mama: Información contradictoria. No influyen antecedentes familiares ni la duración de su uso. Factor de riesgo más importante: uso prolongado antes del primer parto. Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15]. 14

BTA 2.0 AH de progestágeno solos (AHP) Se componen de un progestágeno solo. Cobertura anticonceptiva eficaz, larga duración, reversible. Evitan los efectos adversos de los estrógenos: disminuyen el riesgo trombótico (estrógeno-dependiente). Varios mecanismo de acción: inhibición de la ovulación, etc. No hay deprivación hormonal: patrón de sangrado irregular (motivo de rechazo o abandono del método). Opción en mujeres con factores de riesgo de TEV (fumadoras, ≥35) años, etc.), con efectos adversos/contraindicaciones con los estrógenos, lactancia, o si se prefiere un método de larga duración.

BTA 2.0 AHP: diferentes vías Oral* (“minipíldora”) Desogestrel * Subdérmica* (implante), Etonogestrel * Intramuscular (inyección trimestral), Medroxiprogesterona Intraútero (DIU-levonorgestrel), Levonorgestrel *: Financiados por el SNS Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15].

BTA 2.0 AHP: efectos beneficiosos Efectos beneficiosos no anticonceptivos, indicación en: Sangrados excesivos. Menorragias idiopáticas. Anemia. Endometriosis. Dismenorrea. Hemoglobinopatías. Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15].

BTA 2.0 AHP: efectos adversos Alteraciones del patrón de sangrado (amenorrea, ciclos irregulares, manchados, sangrado infrecuente o frecuente) (motivo de abandono). Náuseas. Cefalea. Mastalgia. Acné y otros síntomas androgénicos. Cambios de humor. No existe evidencia de que los progestágenos por sí solos produzcan un aumento del riesgo de trombosis. Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15].

BTA 2.0 Anticoncepción de urgencia DIU-cobre <5 días Levonorgestrel Utilización de un fármaco/dispositivo para prevenir un embarazo tras coito desprotegido o en el que haya fallo del método. Nunca debe considerarse como método habitual. DIU-cobre <5 días Levonorgestrel 1500 mcg <3 días Ulipristal 30 mg <5 días Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15]. Puede indicarse sin autorización de los padres en >16 años y entre los 13-16 años si a juicio del médico la menor es considerada madura psicológicamente. Informar del riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS) ante un coito no protegido. 19

BTA 2.0 Anticoncepción de urgencia COITO CON RIESGO DE EMBARAZO coito de riesgo hace <3 días coito de riesgo hace 3–5 días Levonorgestrel 1500 mcg (dosis única) o Ulipristal 30 mg Ulipristal 30 mg (dosis única) o Inserción de DIU de cobre Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15]. INFORMACIÓN Hemorragia por deprivación (fecha prevista de menstruación o antes) Informar sobre los efectos adversos Si no hay menstruación pasados 21 días: Test de embarazo 20

Funcionamiento del método Ventajas/inconvenientes BTA 2.0 Demanda de anticoncepción: Información precisa, objetiva y actualizada sobre todos los métodos anticonceptivos: Eficacia/Seguridad Funcionamiento del método Ventajas/inconvenientes Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15]. Libre elección del método que mejor se adapte a las necesidades de la mujer 21

BTA 2.0 Factores que hay que considerar Cumplimiento: el uso sistemático y correcto aumenta la eficacia del AH. Autonomía en su utilización: algunos AH precisan de la intervención de un profesional sanitario. Efectos beneficiosos: de utilidad en tratamiento de enfermedades concomitantes como acné, hirsutismo, endometriosis, etc. Efectos adversos: los AHC se pueden asociar a TEV y los AHP a sangrados irregulares. Duración del efecto anticonceptivo: corta o larga duración. Edad no es un condicionante, pero puede influir en la selección. Condiciones / enfermedades: Criteros de selección de la OMS.

BTA 2.0 Criterios de selección (OMS) Normas para facilitar la selección de anticonceptivos en distintas condiciones médicas en las que puedan estar contraindicados uno o más métodos. A cada condición médica se le adjudica una categoría del 1- 4: Categoría 1: Usar el método en cualquier circunstancia Categoría 2: En general usar el método Categoría 3: En general no recomendarlo, sólo si otros métodos más adecuados no están disponibles o no son aceptados Categoría 4: No usar el método Ver algoritmo

BTA 2.0 Prescripción de AH: primera visita Historia clínica personal/familiar (HTA, diabetes, dislipemia, tabaquismo, trombofilia, tromboembolismo, migraña, cáncer de mama, enfermedad hepática, inmovilización, etc.) e historia clínica gineco-obstétrica (dismenorrea, alteración del ciclo, sangrados anormales, etc.). Tomar presión arterial y calcular el IMC. Valorar criterios de selección de anticonceptivos de la OMS (Identificar contraindicaciones: categorías 3 y 4). Investigar posibles efectos adversos (si se utilizaron con anterioridad) y posibles interacciones (antiepilépticos, antibióticos, antiretrovirales, hipérico, ciclosporina, teofilina, warfarina, etoricoxib, rosuvastatina). Valorar riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS). Preguntar sobre frecuencia de relaciones sexuales. Consensuar método elegido, dar información detallada (oral y escrita) y ofrecer disponibilidad para consultar dudas. Revisión: 3-6 meses (valorar cumplimiento). Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15]. 24

BTA 2.0 Puntos clave (1) La demanda de anticoncepción requiere dar información precisa, objetiva y actualizada de todos los métodos para facilitar la libre elección. La eficacia de un método anticonceptivo depende no solo de la eficacia del método en sí mismo sino también de su uso sistemático y correcto. Para prescribir AH es necesario hacer: - Anamnesis detallada - Exploración básica: Toma de presión arterial Cálculo del Índice de Masa Corporal - Con estos datos valorar los criterios de selección de la OMS En mujeres con factores de riesgo cardiovascular los AHC están contraindicados, siendo los AHP los de elección. Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15].

BTA 2.0 Puntos clave (y 2) El AHC de elección es el que contenga la dosis más baja eficaz de estrógeno y un progestágeno de segunda generación: Etinilestradiol (dosis ≤35 mcg) y levonorgestrel (1ª elección). Los AHP se recomendaban como alternativa a los AHC cuando los estrógenos estaban contraindicados y en la lactancia; pero, actualmente se seleccionan a igual nivel que los AHC si se adaptan mejor a las necesidades de la mujer, se desean efectos beneficios adicionales o un método reversible de larga duración. El principal problema de los AHP es la alteración del patrón de sangrado menstrual (causa habitual de abandono del método). La anticoncepción de urgencia está indicada para evitar el embarazo tras un coito no protegido. La alternativa más utilizada en nuestro medio es la vía oral: Levonorgestrel, 1500 mcg (hasta 72 horas) o Acetato de ulipristal, 30 mg (hasta 120 horas). También se puede insertar un DIU de cobre (hasta 120 horas). Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15]. 26

BTA 2.0 Bibliografía WHO. Medical elegibility criteria for contraceptive use. A WHO family planning cornerstone. 5th ed. 2015. Navarro Martín J et al. Anticoncepción y salud sexual en atención primaria. SAMFyC/SAC. 2014. SAC. Encuesta de anticoncepción en España y datos de Andalucía. 2014. Choice of contraceptives. Med Lett Drugs Ther. 2015; 57(1477): 127-134. Choosing a combined oral contraceptive pill. Aust Prescr. 2015; 38(1): 6-11. De Bastos M et al. Combined oral contraceptives: venous thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014. Recalcar las conclusiones de la presentación y continuar a [diapositiva 15].

Más información: Bol Ter Andal. 2016; 30(1) http://www.cadime.es