Dr. Federico Gemelli Cirugía General Hospital Carlos G.Durand PATOLOGIA ORIFICIAL Dr. Federico Gemelli Cirugía General Hospital Carlos G.Durand

HEMORROIDES Es una de las dolencias más frecuentes que afligen al ser humano cuyas complicaciones habitualmente son muy dolorosas. No respeta sexo, clase social, ni zona geográfica y su incidencia aumenta con la edad, de manera tal que se dice afecta al 50% de la población de más de 50 años. En un primer término hay que diferenciar la denominación “HEMORROIDES”, estructura anatómica normal de la “ENFERMEDAD HEMORROIDAL” que estaría representada cuando éstas últimas aumentan de tamaño y se hacen sintomáticas con hemorragia, prolapso, trombosis, fluxión, etc.

El epitelio que recubre a las hemorroides internas es la mucosa rectal, las hemorroides externas están bajo el anodermo. El estroma ubicado en la submucosa llama la atención por su gran vascularización, que no se distribuye en forma uniforme en todo el canal anal, sino que lo hace en tres masas principales llamadas almohadillas, ubicadas en horas 3, 7 y 11. Dichas almohadillas están constituidas por un tejido altamente vascularizado, formado por arterias, venas y shunts arteriovenosos, asociadas a fibras de tejido conectivo, colágeno, elásticas y también tejido muscular liso.

Todas éstas fibras conjuntivas y musculares cumplen una función de anclaje o sostén, fijando las almohadillas y la mucosa al esfínter anal interno. Las hemorroides externas están recubiertas por el anodermo, que es menos extensible, tiene poco tejido conjuntivo y escasas fibras musculares.

Las almohadillas tienen dos funciones: 1- Actuar como un almohadillado que protege a la musculatura de la agresión traumática que puede ocasionar el pasaje de un cilindro fecal duro y grande. 2- Completar la oclusión del conducto anal, contribuyendo a la continencia. Este almohadillado se mantiene fijo a las paredes del conducto anal por la tracción que ejerce el ligamento de Parks. A través de los años y con los esfuerzos evacuatorios, a veces desmedidos, el ligamento se disloca y el tejido hemorroidal, agrandado, hipertrofiado, prolapsa y se desliza como una hernia hacia fuera del conducto anal.

FACTORES ETIOPATOLOGICOS Factores mecánicos: la degeneración, laxitud, desorganización y fragmentación del aparato de sostén, causadas por el envejecimiento, produce el desplazamiento hacia caudal de las almohadillas y la mucosa que las cubre. Este proceso también ocurre en la red conjuntiva de contención de los elementos vasculares, por lo que éstos comienzan a dilatarse, crecer y abultar. Este proceso de desorganización y movilidad aumenta la fragilidad vascular por lo que los vasos pueden lesionarse, erosionarse y sangrar. Otros factores como la constipación prolongada, permanencia prolongada en posición de pie, el embarazo principalmente en el tercer trimestre, causan un aumento de la presión de la columna sanguínea en los plexos hemorroidales, retrasando el retorno venoso y facilitando la ingurgitación y formación de dilataciones vasculares.

Factores irritativos: agentes irritativos locales como la ingesta exagerada de alcohol, el café, los condimentos picantes y las frituras favorecen la enfermedad hemorroidal al aumentar las comunicaciones arteriovenosas. Factores heredo-familiares.

TOPOGRAFÍA Anatómicamente hay dos plexos hemorroidales, interno (por encima de la línea pectínea y externo (por debajo de ella) y las hemorroides dependientes de ellos se clasifican en internas y externas respectivamente.

Las hemorroides internas pueden ser de 4 grados según el grado de prolapso: grado I: cuando no prolapsan, son solo objetivables en el conducto anal y se manifiestan por proctorragia. Su diagnóstico es por anoscopía. grado II: tienen clínica similar, se caracterizan por el prolapso fuera del ano en el esfuerzo evacuatorio o por otros mecanismos de valsalva. Se reducen espontáneamente al finalizar el esfuerzo. grado III: el grado de prolapso es mayor y debe reintroducirse en el conducto anal por maniobras de taxis. grado IV: las hemorroides están permanentemente exteriorizadas y no pueden reducirse.

Síntomas fundamentales: Hemorragia Dolor Inflamación anal y prolapso DIAGNÓSTICO: Es meramente clínico y se basa en una buena anamnesis y el examen endoscópico anorrectal. Síntomas fundamentales: Hemorragia Dolor Inflamación anal y prolapso Prurito Secreción anal Incontinencia fecal

COMPLICACIONES TROMBOSIS: Es de instalación brusca por falta de retorno venoso y acumulación de sangre que se coagula y forma un trombo que caracteriza a la presentación en forma de tumoración dolorosa azulada y tensa. FLUXIÓN: Tiene una fisiopatología similar (tromboflebitis), pero predomina el edema y por ello la tumoración es mayor por distensión de los tejidos, más blanda, de color rojiza y también dolorosa.

EXPLORACIÓN CLÍNICA INSPECCIÓN: Paciente en decúbito lateral izquierdo, se le solicita que puje, pudiendo observarse hemorroides, fístulas, prolapso mucosa, condilomas, fisuras, etc. TACTO: Permite valorar la existencia de criptas infectadas, papilas hipertróficas, trombosis de paquetes hemorroidarios internos, tumores de recto y del canal anal y el tono del aparato esfinteriano. ANOSCOPÍA: Corrobora visualmente lo evaluado previamente por la palpación. R.S.C.: Descarta patologías concomitantes capaces de generar sintomatología similar a la hermorroidal, ej.: tumores, pólipos, úlceras, etc.

TRATAMIENTO La exéresis quirúrgica solo se practica en el 10% de los casos El tratamiento de la enfermedad hemorroidal depende de múltiples variables, si son internas o externas, según el grado de intensidad de sus síntomas, según sean agudas o crónicas, según la edad del paciente, según su condición de salud. El tratamiento puede ser efectuado clínicamente, por métodos alternativos no quirúrgicos o por cirugía propiamente dicha.

TRATAMIENTO MÉDICO Dieta para corregir la constipación o la diarrea, por ej.: alimentación con alto contenido de fibra, medicación suplementaria con fibra. Prohibición de la ingesta de alcohol y condimentos por su efecto vasodilatador. Medidas higiénicas, analgésicos y antinflamatorios no esteroideos. Baños de asiento con agua tibia, que disminuyen la hipertonía esfinteriana.

Elementos venotónicos, los más utilizados son los que contienen Diosmina micronizada (Daflón 500, Venoruton 500), que actúan sobre el tono venoso, la microcirculación y disminuyen la reacción local inflamatoria con disminución del edema. Pomadas con corticoides y venotónicos.

TROMBOSIS Preferentemente las trombosis se deben tratar qurúrgicamente, pero luego del 5º día de evolución deben ser tratadas en forma médica pues con la cirugía se incrementaría la inflamación y las molestias. FLUXIÓN La fluxión se trata preferentemente en forma médica. Cuando el prolapso hemorroidal es muy grande se puede infiltrar con xylocaína al 2% con epinefrina diluída en 10 ml de suero fisiológico con 500 UI de hialuronidasa. Primero se infiltra la piel perianal, luego profundamente el tejido prolapsado y el aparato esfinteriano. Una vez completada la infiltración se puede realizar un masajeo firme de la masa protruída, lográndose reintroducir la misma dentro del canal anal, gracias a la difusión del edema y la relajación del esfínter interno. Si se encuentra un trombo hemorroidal se puede extirpar el mismo.

Hemorroides Prolapsadas

Trombosis Hemorroidal

Fluxión Hemorroidal

TRATAMIENTO ALTERNATIVO Ideal para pacientes con hemorroides de grado I y II que no mejoran con las medidas clínicas anteriormente descriptas. Tipos de tratamiento alternativo: - Ligadura con banda elástica - Coagulación infrarroja - Crioterapia - Escleroterapia

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones: 1- Hemorroides grado III o IV con gran componente externo y en quienes el prolapso hemorroidal ocasiona proctorragia, secreción o dolor intenso. 2- Fluxión hemorroidal 3- Fracaso del tratamiento médico y/o procedimientos alternativos. 4- Pacientes con enfermedad hemorroidal sintomática asociada a otras afecciones benignas anorectales que requieren cirugía, (fístulas, fisuras estenosis, etc.)

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS TÉCNICAS CERRADAS Paciente en posición ginecológica con separación glútea. Se infiltra submucosa con xylocaína al 1% con epinefrina en cada paquete hemorroidal. Es esencial obtener un plano de disección claro entre el tejido hemorroidal y el aparato esfinteriano. Se coloca una media caña, con pinza de Kocher, se toma la piel del anodermo que va a ser extirpada con el componente hemorroidario. Disección se comienza en la piel, se progresa exponiendo primero el tejido subcutáneo, posteriormente las fibras superficiales del esfinter externo, una vez ingresados al canal anal se observa la aparición del esfinter interno. Cuando se completa la movilización del tejido hemorroidal se coloca un punto transficciante en la base de la hemorroide, se corta el tejido hemorroidal y se procede a cerrar completamente la brecha quirúrgica con el hilo de sutura.

TÉCNICA SEMICERRADA: Idéntica a la anterior pero se deja el tercio externo de la piel abierto, así permite el drenaje espontáneo de eventuales hematomas. TÉCNICA ABIERTA: Idéntica a la anterior sólo que finaliza con el punto en la base del pedículo hemorroidario, no se cierra la brecha mucosa.

FISURA ANAL FISURA ANAL AGUDA Lesión longitudinal, superficial, de bordes planos y fondo rojizo, semejante a una grieta generalmente se ubica en el cuadrante posterior del ano, apoyándose sobre la parte distal del esfínter anal interno. FISURA ANAL CRÓNICA Se presenta como una úlcera elíptica, de bordes elevados, con un fondo más profundo, donde se observan fibras musculares circulares de color blanquecino que pertenecen al esfínter interno. Se extiende desde la línea pectinea hasta el margen del ano.

FISIOPATOLOGÍA ESTREÑIMIENTO, es un factor determinante, ya que el pasaje de heces duras a través del canal anal provoca el traumatismo de la piel del mismo, siendo el responsable de la iniciación del proceso. ESPASMO REFLEJO DEL ESFÍNTER ANAL INTERNO, responsable de la falta de cicatrización y permanencia de la fisura anal crónica. ISQUEMIA, actúa también disminuyendo la cicatrización.

DIAGNÓSTICO Las fisuras deben ser distinguidas de las úlceras causadas por infecciones, enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer. EXÁMEN FÍSICO Inspección: Hemorroides centinela, fisura anal, fibras circulares del esfínter interno. Tacto rectal: Hipertonicidad del esfínter anal, tacto doloroso. Anoscopía: Tríada fisuraria (hemorroides centinela, fisura, papila hipertrófica) R.S.C.: Para descartar patologías asociadas.

TRATAMIENTO MÉDICO En las formas agudas el tratamiento es fundamentalmente conservador: - Corregir el estreñimiento. - Baños de asiento con agua tibia, relajan el esfínter anal. - Pomadas locales con vasodilatadores (NTG) - Flebotónicos. QURÚRGICOS Indicaciones: - Falta de respuesta al tratamiento médico - Fisura residivada o asociada a otra patología orificial. - Fisura crónica.

ESFINTEROTOMÍA LATERAL INTERNA Paciente en posición ginecológica. Infiltración de anodermo y esfínter anal con xylocaina al 2% con epinefrina. Incisión lateral en el anodermo luego de haber palpado el límite entre el esfínter anal externo y el interno. Sección de esfínter anal interno hasta la altura de la línea pectínea.

ABSCESOS PERIANALES Clasificación: El 95% de los abscesos anorrectales se producen por la infección de las glándulas anales. Clasificación: Por su localización: - Interesfintérico - Perianal - Isquiorrectal - Pelvirrectal o supraelevador - En herradura

Por su etiología: - Inespecíficos: Criptoglandular (95%) - Específicos: Enf. Crohn, Colitis Ulcerosa. - Infecciosos: TBC, Actinomicosis. - Traumáticos: Empalamiento, cuerpo extraño introducido o ingerido. - Quirúrgicos: Episiotomía, Hemorroidectomía, esfinterotomía. - Neoplásicos: Carcinoma, Leucemia, Linfoma.

DIAGNÓSTICO Cuadro clínico: Dolor anal continuo y fiebre son síntomas frecuentes. Examen proctológico: En los abscesos perianales e isquiorrectales se observará tumor, rubor, edema y piel tensa. Al tacto puede encontrarse fluctuación y despertarse un intenso dolor en el paciente. Con la anoscopía puede detectarse la salida de pus por el orificio interno. Exámenes complementarios: - Ecografía esfintérica con transductor endoanal de 360º. - TAC: Útil para ver abscesos isquiorrectales profundos y pelvirrectales.

TRATAMIENTO Drenaje: Incisión sobre el límite del esfínter anal interno extendiéndose cefalicamente hasta la cavidad del absceso. En los abscesos en herradura se drenan ambas fosas isquiorrectales por separado. Antibióticoterapia.

FÍSTULA PERIANAL El 95% de las fístulas son de origen criptoglandular y el 5% restante debido a un variado grupo de patologías. La fístula consiste en un orificio interno en la luz anorrectal, un trayecto inflamatorio crónico y un orificio externo en la piel perianal. Puede tener, ocasionalmente, extensiones secundarias o múltiples orificios externos.

CLASIFICACIÓN Subcutáneas (16%) Interesfinterianas (45-56%) Transesfinterianas (20-30%) Supraesfinterianas (3.3%) Extraesfinterianas (3%)

DIAGNÓSTICO Cuadro clínico: El paciente relata generalmente el antecedente de drenaje de un absceso perianal. Se observa salida de secreción purulenta por el orificio fistuloso, ano húmedo, prurito, mal olor y suciedad de ropa interior. A la inspección se observa el orificio externo la salida de material purulento, cicatrices, o ano deformado. Siguiendo la Ley de Goodsall, cuando los orificios externos se encuentran en el hemiano anterior, el trayecto fistuloso se dirige en forma radiada hacia la cripta enferma; y en los ubicados en el hemiano posterior el trayecto se dirige en forma curva desembocando en una cripta en la línea media posterior. La palpación entre el orificio externo y el ano revela un cordón indurado

Métodos auxiliares de diagnóstico: 1- Colonoscopía: La presencia de fístulas múltiples o recurrentes es sugestivo de EII. 2- Fistulografía: Muestra el trayecto fistuloso y el orificio interno. 3- Ecografía endoanal: Brinda una buena imagen de las estructuras anatómicas y el trayecto fistuloso.

El tratamiento curativo es netamente quirúrgico. FISTULOTOMÍA: Es la técnica más usada, sencilla y efectiva. Brinda una rápida recuperación. De elección en fístulas subcutáneas, interesfinterianas y transesfinterianas bajas. Consiste en poner a plano el trayecto fistuloso y curetear el lecho. FISTULECTOMÍA: Tiene dos desventajas. 1) La exéresis qurúrgica es mayor con más sección del músculo y amplia resección de piel. 2) Cicatrización más prolongada.

SEDALES: Cuerpo extraño desencadenará una fibrosis del trayecto fistuloso. La lenta y sostenida tensión del sedal corta el trayecto y el músculo esfinteriano por debajo.

FÍSTULAS COMPLEJAS FÍSTULAS MÚLTIPLES: Son las que tienen más de dos orificios internos. FÍSTULAS SUPRAESFINTERIANAS: Se recomienda el uso de un sedal. Su exeresis es muy peligrosa. FÍSTULAS EN HERRADURA: Apertura de línea media posterior y colocación de 2 sedales.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LAS FÍSTULAS INCONTINENCIA ANAL RECIDIVA O RECURRENCIA DEFORMACIÓN ANAL

Fístula Perianal

Fístula Perianal Múltiple

Fistulectomía

Fistulectomía

MUCHAS GRACIAS