SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA CURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIA DE ENTRE RIOS CURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIA FISIOPATOLOGIA DR. DANIEL PISKORZ OCTUBRE 2007

ROL DE LOS RIÑONES EN HTA CONCEPTO PRINCIPAL: LA HIPERTENSION ARTERIAL SOSTENIDA REQUIERE UN DEFECTO RENAL EN LA REGULACION DE LA EXCRECION DEL SODIO ( GUYTON ).

HIPERTENSION ARTERIAL Y HEMODINAMIA RENAL PRESION INTRAGLOMERULAR

RESTRICCION SODIO SOBRECARGA SODIO AUMENTO A II DISMINUCION A II > SECRECION ALDOSTERONA < SECRECION ALDOSTERONA < RESPUESTA VASCULAR > RESPUESTA VASCULAR < FLUJO PLASMATICO RENAL ( CONSERVACION DE SODIO ) > FLUJO PLASMATICO RENAL ( EXCRECION DE SODIO )

NATRIURESIS POR PRESION EL RIÑON NORMAL RESPONDE A UN INCREMENTO EN LA PRESION DE PERFUSION INCREMENTANDO LA EXCRESION DE SODIO, LO QUE CONTINUA HASTA QUE LA PRESION ARTERIAL RETORNE A LOS VALORES NORMALES

NATRIURESIS POR PRESION - SOPORTE 1 - LA NATRIURESIS POR PRESION SE CREE QUE ES DEBIDA A UNA DISMINUCION DE LA ABSORCION DE SODIO A TRAVES DE LOS TUBULOS RENALES 2 – EL FENOMENO DE NATRIURESIS POR PRESION SE CREE QUE ES MULTIFACTORIAL, DEPENDIENDO QUIZAS DE LA CRONICIDAD O MAGNITUD DE LOS CAMBIOS IMPUESTOS SOBRE LA PRESION ARTERIAL

PROGRESION DE LA ENFERMEDAD ANGIOTENSINA II ANGIOTENSINA II VASOCONSTRICCION ESTRUCTURA Y FUNCION VASCULAR MODIFICACION DEL SNS ? MODIFICACION DE LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD RETENCION RENAL Na y H2O ESCLEROSIS GLOMERULAR HOMEOSTASIS DE LA PA HVI ATEROGENESIS

CAMBIOS CON LA UNION EN EL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II EFECTOS SOBRE LA FUNCION ANGIOTENSINA II EFECTOS SOBRE LA ESTRUCTURA RECEPTOR AT 2 VASOCONSTRICCION LIBERACION DE ALDOSTERONA ACTIVACION SIMPATICA SEGUNDO MENSAJERO CRECIMIENTO CELULAR HIPERTROFIA FIBROSIS MIOFILAMENTOS NUCLEO Ca++ CONTRACCION SINTESIS DE PROTEINAS

SEALEY JE y cols. J HYPERTENS 1988; 6: 763 – 767. NORMALES PRESION ARTERIAL N NEFRONES Y SECRESION RENINA POR NEFRON ALTO RENINA PLASMATICA MEDIO BAJO ALTO BALANCE SODIO MEDIO BAJO EDAD SEALEY JE y cols. J HYPERTENS 1988; 6: 763 – 767.

. . CAMBIOS EN LA ACTIVIDAD DE RENINA PLASMATICA Y ANGIOTENSINA II CON LA EDAD EN SUJETOS NORMALES ACTIVIDAD DE RENINA PLASMATICA mmol / ml 1 2 3 . r = - 0,39; p < 0,001 EDAD 10 30 50 70 mmol / ml ANGIOTENSINA II EDAD 10 30 50 70 20 40 . r = - 0,57; p < 0,001 SWALES JD. SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA EN HIPERTENSION ARTERIAL

PA = ( RENINA ) x ( Na+ VOLUMEN ) ESPECTRO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL CLINICA RELACION VASOCONSTRICCION - VOLUMEN SEGUN J. LARAGH RENINA Na + CORPORAL ALTA HIPERTENSION MALIGNA BAJO ALTA HTA RENOVASCULAR UNILATERAL BAJO ALTA HTA ESENCIAL CON RENINA ALTA BAJO ALTA FEOCROMOCITOMA BAJO MEDIA HTA ESENCIAL CON RENINA MEDIA NORMAL MEDIA HTA RENOVASCULAR BILATERAL NORMAL BAJA HTA ESENCIAL CON RENINA BAJA ALTO BAJA HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO ALTO VASOCONSTRICCION VOLUMEN PA = ( RENINA ) x ( Na+ VOLUMEN )

HIPERTENSION BORDERLINE FRECUENCIA CARDIACA ESTADO HIPERSIMPATICO – HIPERCINETICO FRECUENCIA CARDIACA ELEVADA – NOREPINEFRINA ELEVADA COLESTEROL GLUCOSA INSULINA HDL - C FRECUENCIA CARDIACA PRESION ARTERIAL TRIGLI CERIDOS INDICE MASA CORPORAL HEMATOCRITO JULIUS S. J HYPERTENSION 1998; 18 ( SUPPL. 1): S9 – S15.

EFECTOS PERIFERICOS Y METABOLICOS DE LA ACTIVACION SIMPATICA ACTIVACION ADRENERGICA VASOCONSTRICCION EFECTOS ADVERSOS METABOLICOS AUMENTO POSTCARGA DISMINUCION FLUJO RENAL INSULINORESISTENCIA DISLIPIDEMIA REMODELADO VENTRICULAR RETENCION FLUIDOS

VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA SDNN: DS DE INTERVALOS RR DE 24 Hs SDANN INDEX: DS PROMEDIO DE RR EN INTERVALOS DE 5 min EN 24 Hs SDNN INDEX: MEDIA DS DE RR EN INTERVALOS DE 5 min EN 24 Hs rMSSD: RAIZ CUADRADA MEDIA DE DIFERENCIAS SUCESIVAS pNN50: % DE DIFERENCIAS ENTRE INTERVALOS RR ADYACENTES > 50 ms

CORRELACION INDICE DE MASA VENTRICULAR IZQUIERDA Y VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDIACA SDNN SDANN INDEX SDNN INDEX rMSSD pNN50 I. MASA VI / SUP. CORP 0,30 0,33 0,22 0,09 - 0,02 I. MASA VI / ALTURA2,7 0,34 0,36 0,25 0,08 - 0,03 r = - 0,30 IC 95 % - 0,52 a - 0,10 p < 0,05 grs / m2 mseg r = - 0,33 IC 95 % - 0,55 a - 0,13 p < 0,05 grs / m2 mseg PISKORZ D. J Hypertension 2004; 22 ( Suppl 1 ): 154S. S B

ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA 2 ANGIOTENSINA I ANG II ANG 1 - 7 ANG 1 - 9 BRADIKININA des - ARG9 BK ECA 2 ECA 2 ECA ECA 2 TIPNIS SR. J BIOL CHEM 2000; 275: 33238 – 33243.

ANGIOTENSINA 1 - 7 ORGANO O SISTEMA ACCION BIOLOGICA VASOS SANGUINEOS VASODILATACION Y ACCIONES ANTIHIPERTENSIVAS ( PROSTACICLINAS ) CEREBRAL ESTIMULA LIBERACION VASOPRESINA FACILITA BAROREFLEJOS RIÑONES DIURESIS Y NATRIURESIS > FRACCION FILTRADO GLOMERULAR INHIBICION TUBULAR TRANSPORTE Na Y BICARBONATO ACCIONES CELULARES ESTIMULA LIBERACION PGE2 Y 6-keto-PGF1 AUMENTA ACCIONES VASODILATADORAS DE BK AUMENTA LIBERACION ON ACCIONES ANTIPROLIFERATIVAS EN CML FERRARIO C. J NEPHROLOGY 1998; 11: 278 – 283.

SISTEMA RAS CARDIACO - LA CONCENTRACION MIOCARDICA DE RENINA Y AGT ES DEL 1 – 4 % DE LA PLASMATICA - LA CONCENTRACION EN INTERSTICIO CARDIACO DE ANG I Y ANG II ES 100 VECES MAYOR A LA PLASMATICA - ANG II DERIVA DE LA SINTESIS DE NOVO MIOCARDICA A PARTIR DE ANG I - 90 % DE LA CONVERSION DE ANG I A ANG II LOCAL SE PRODUCE POR LA VIA DE LAS QUIMASAS, QUE A DIFERENCIA DE LA ECA NO DEGRADA BK URATA H. J CLIN INVEST 1993; 91: 1269 – 1281. BALCELLS E. AM J PHYSIOL 1997; 273: H1760 – H1774.

SISTEMA RAS CARDIACO ANGIOTENSINOGENO ANGIOTENSINA I ANGIOTENSINA II RENINA ECA QUIMASA URATA H. J CLIN INVEST 1993; 91: 1269 – 1281. BALCELLS E. AM J PHYSIOL 1997; 273: H1760 – H1774.

RECEPTOR AT1 DE GASPARO M. PHARMACOL REV 2000; 52: 415 – 472.

RECEPTOR AT1 vs AT2 DE GASPARO M. PHARMACOL REV 2000; 52: 415 – 472.

RECEPTORES DE ANGIOTENSINA 2 RECEPTOR AT1 VASOCONSTRICCION ACTIVIDAD PROLIFERATIVA CRECIMIENTO CELULAR REABSORCION DE SODIO EN TUBULOS RENALES DESCENSO DEL FLUJO RENAL ALTERACION CONDUCCION ELECTRICA ESTIMULACION ACTIVIDAD NERVIOSA SIMPATICA LIBERACION ENDOTELINA, ALDOSTERONA Y ADH RECEPTOR AT2 VASODILATACION ACTIVIDAD ANTIPROLIFERATIVA EFECTO ANTICRECIMIENTO CELULAR EFECTOS PROAPOPTOTICOS NEOGENESIS ENDOGENA PRODUCCION DE CERAMIDA Y OXIDO NITRICO INHIBE STATs Y PMA QUINASA

ALDOSTERONA – CONCEPTO CLASICO HORMONA ESTEROIDE PRODUCIDA EN LA ZONA GLOMERULOSA DE LA CORTEZA ADRENAL, QUE JUEGA UN ROL FUNDAMENTAL EN LA HOMEOSTASIS DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS, Y POR LO TANTO, DEL CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL. SU “TARGET“ SON LAS CELULAS EPITELIALES DEL COLON Y LOS TUBOS COLECTORES RENALES, ESTIMULANDO LA REABSORCION DE SODIO Y LA SECRESION DE POTASIO.

INJURIA CARDIOVASCULAR EN HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO * 40 % CON CARDIOMEGALIA * 50 % CON RETINOPATIA * 85 % CON PROTEINURIA CONN. AM J SURG 1964; 107: 159.

INJURIA CARDIOVASCULAR EN HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO * 78 % CON HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA NISHIMURA. AM J KID DIS 1999; 33: 261 PREVALENCIA DE HVI EN ALDOSTERONISMO PRIMARIO 50 % PREVALENCIA DE HVI EN HIPERTENSION PRIMARIA 15 % ROSSI. HYPERTENSION 1996; 27: 1039

ACCIONES GENOMICAS DE LA ALDOSTERONA CONCEPTO CLASICO ACCIONES GENOMICAS DE LA ALDOSTERONA

PEPTIDO MATRIURETICO B ALDOSTERONA HTA NO VALOR p VIA pg/ml 66 * 45 # NS SC pg/ml 51 * 39 # Rao pg/ml 19 15 HTA NO VALOR p VIA pg/ml 99,1 * 63 0,01 SC pg/ml 100 * 68 0,05 Rao pg/ml 88 67 NS *# p < 0,01 vs RAo * p < 0,01 vs RAo ENZIMA CONVERSORA HTA NO VALOR p VIA IU/L 13 11 NS SC IU/L Rao IU/L YAMAMOTO N. HYPERTENSION 2002; 39: 958.

LOS NIVELES DE ALDOSTERONA A NIVEL CARDIACO SON MUCHO MAS ALTOS QUE LOS PLASMATICOS, LO QUE SUGIERE QUE LA SINTESIS LOCAL DE ALDOSTERONA PUEDE SER IMPORTANTE, CON FUNCIONES AUTOCRINAS Y PARACRINAS A ESTE NIVEL. LA SINTESIS DE ALDOSTERONA CARDIACA RESPONDE A DIETAS BAJAS EN SODIO Y ALTAS EN POTASIO Y A LA ANGIOTENSINA II DE UNA MANERA SIMILAR A LO QUE OCURRE EN LA CORTEZA ADRENAL. SIN EMBARGO, EL SIGNIFICADO REAL DE ESTE SISTEMA LOCAL DEBE SER DILUCIDADO. SILVESTRE JS. J BIOL CHEM 1998; 273: 4883 – 4891.

ALDOSTERONA REMODELADO ARTERIAL Y DISFUNCION ENDOTELIAL INJURIA TISULAR INFLAMACION FIBROSIS ALDOSTERONA INCREMENTO COAGULACION DISFUNCION AUTONOMICA

ALDOSTERONA – CONCEPTO CONTEMPORANEO HORMONA CUYO “ TARGET “ ES LA TOTALIDAD DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Y NO SOLO LOS RIÑONES CON EL OBJETO DE REGULAR LA PRESION ARTERIAL

¿ HABRA LLEGADO EL MOMENTO DE PENSAR EN ALDOSTERONA COMO UN MEDIADOR EN EL PROCESO INFLAMATORIO ?

SISTEMA DE PEPTIDOS NATRIURETICOS EFECTO FISIOLOG. PEPTIDO ORIGEN ESTIMULO RECEPTOR ANP NATRIURETICO ATRIAL DISTENCION AURICULAR TIPO A ( GMP CICLICO ) VASODILATACION EXCRECION DE Na REDUCCION DE ALDOSTERONA INHIBICION SRAA INHIBICION ACTIVIDAD SIMPATICA AURICULAS BNP NATRIURETICO CEREBRAL AUMENTO PRESION O VOLUMEN TIPO A RIÑON GRANDES VASOS VENTRICULOS CNP NATRIURETICO TIPO C ENDOTELIO RIÑON PULMON TIPO B RIÑON CEREBRO VASODILATACION REDUCCION DE ALDOSTERONA INHIB.CRECIM. VASCULAR SHEAR STRESS BURNETT J HYPERTENS 1999; 17: 537.

INHIBIDORES VASOPEPTIDASAS MECANISMOS DE ACCION ANG I ANG II BRADIKININA PRODUCTOS INACTIVOS PEPTIDOS PRODUCTOS NATRIURETICOS INACTIVOS ECA NEP VASODILATACION VASOCONSTRICCION VASCULAR CARDIOPROTECCION HIPERTROFIA CORAZON EXCRECION SODIO RETENCION SODIO RENAL

HIPERTENSION ARTERIAL FISIOPATOGENIA VOLUMETRICA RENINEMIA < 5 U / ml Ó ACTIVIDAD RENINA PLASMATICA < 0.65 ng / ml / h HIPERTENSION MEDIADA FUNDAMENTALMENTE POR SODIO - VOLUMEN HIPERTENSION HIPERRESISTENTE RENINEMIA > 5 U / ml Ó ACTIVIDAD RENINA PLASMATICA > 0.65 ng / ml / h HIPERTENSION POR VASOCONSTRICCION PROGRESIVA MEDIADA POR RENINA - ANGIOTENSINA J LARAGH

EDAD, PATENTES HEMODINAMICAS RESISTENCIA PERIFERICA Y PRESION ARTERIAL EDAD ( años ) PAD ( mm H g ) PAS ( mm Hg ) PAM P PULSO HEMODINAMIA 30 – 49 RESISTENCIA PERIFERICA > RIGIDEZ ART. CENTRALES 50 – 59 = >= 60 FRANKLIN SS. HYPERTENSION PRIMER PAG 170

IMPEDANCIA Y ONDA DE PULSO ARTERIAL RESISTENCIA NORMAL COMPLASCENCIA NORMAL RESISTENCIA AUMENTADA COMPLASCENCIA NORMAL RESISTENCIA AUMENTADA COMPLASCENCIA DISMINUIDA

LA HISTORIA NATURAL DE LA ARTERIOSCLEROSIS ? ESTUDIO FAROS o LA HISTORIA NATURAL DE LA ARTERIOSCLEROSIS ? 30 - 39 40 - 49 50 - 59 >= 60 <= 29 EDAD PRESION ARTERIAL PISKORZ D. Rev Arg Cardiol 1995; 63: 25 - 36.

COMPLASCENCIA ARTERIAL

COMPLEJIDAD DE LA HIPERTENSION ARTERIAL PACIENTE 1 PACIENTE 2 PACIENTE 3 SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA SODIO CORPORAL TOTAL

MUCHAS GRACIAS ...