Relación dosis respuesta Si un regular gradiente de riesgo de enfermedad es encontrado paralelo al gradiente en exposición (v.gr. Fumadores leves tiene cáncer de pulmón a una tasa intermedia entre no fumadores y fumadores excesivos) la probabilidad de una relacipón causal es aumentada. Dosis respuesta generalmente es pensado como una subcategoría de fuerza.

Relación dosis respuesta Sin embargo, dosis respuesta no es relevante para todas las relaciones exposición-enfermedad., debido a que enfermedad algunas veces sólo ocurre arriba de un límite de exposición y así, una relación de dosis respuesta no necesariamente es vista (recuerde que misclasificación de clases adyacentes pueden fácilmente producir una relación aparente de dosis respuesta).

Ejemplo: Por cada aumento en la cantidad de cigarros fumados, el riesgo de cáncer de pulmón se incrementa.

Secuencia temporal Este importante criterio señala que uno deberá saber y asegurar que la causa precede al efecto en el tiempo. Algunas veces es difícil saberlo especialmente en estudios transversales.

Ejemplo 1. Estudios han encontrado una relación inversa entre la tensión arterial de una persona y el cálcio sérico, pero ¿cuál es la causa y cuál el efecto?   No existe certeza de la secuencia temporal cuando la enfermedad tiene un largo periodo de latencia, y cuando la exposición representa un efecto de larga duración.

Ejemplo 2: Niveles séricos de colesterol bajos han sido relacionados a riesgo elevado de cáncer de colon en estudios cohorte prospectivos. Pero ¿es el nivel sérico bajo de colesterol una causa de cáncer de colon o temprana fase de cáncer de colon causa disminución de los niveles de colesterol?

Especificidad Causalidad es incrementada si una exposición está asociada con una enfermedad específica, y no con una gran variedad de enfermedades

Ejemplo 1. Asbestos causa una específica enfermedad pulmonar, asbestosis, diferente a muchas otras enfermedades pulmonares. Pero bajo nivel de exposición a plomo está asociado con bajo IQ preferentemente que a un síndrome cerebral. Así, plomo es menos certero como causa, debido a posibles confusores con otras causas de este efecto no específico, bajo IQ (v.gr. Índice de nivel socioeconómico).

Causalidad es también incrementada si una enfermedad está asociada con una exposición específica, y no con toda una variedad de expsociones.

Ejemplo 2: ¿Cuál enfermedad es más probable que cause el benzeno? ORs ajustada significativas para la asociación de dos enfermedades con cinco exposiciones Enfermedad X Enfermedad Y 1. Tabaquismo 2.1 1.1 2. Bajo nivel 4.2 0.9 socioeconómico 3. Sexo masculino 2.3 1.2 4. Trabaja con 3.0 3.0 benzeno 5. Empleado en 1.5 0.8 fábrica

Principio importante: Especificidad es incrementada por la formulación de la hipótesis. Pre-especificación es nuestra mayor protección contra hallazgos al azar.

Coherencia ¿La asociación corresponde con otros conocimientos biológicos? Debemos observar para apoyo en el laboratorio, o de otros aspectos de la biología de la condición.

Ejemplo: Presencia de marcador biológico serológico de infección por hepatitis B está asociado (en Asia, al menos) con tasas muy incrementadas de cáncer de hígado. Que hepatitis B es una causa de cáncer hepático es apoyda por el hecho de encontrar el genoma viral en muchos cánceres hepáticos.

Por contraste, reserpina (una droga anti-hipertensiva) se creyó que causaba cáncer de mama, basado en algunos estudios realizados en los 70’s. Pero no hubo otra información biológica que lo apoyara, o cualquier mecanismo biológico creible. Estudios más grandes fracasaron para establecer esa asociación. Similarmente para EMF y carcinogénesis.

Consistencia ¿Es la misma asociación encontrada en muchos estudios? Cientos de estudios han mostrado que tabaquismo y cáncer de pulmón están asociados. Pero si contraceptivos orales están asociados con cáncer de mama no está claro debido a que unos estudios muestran una asociación pero otros no.

Meta- análisis es un método formal para evaluar la consistencia de la medición de la asociación a través de múltiples estudios.  

Consistencia Puede significar: Reproducción exacta, como en las ciencias de laboratorio, o Reproducción bajo muy diferentes circunstancias. En epidemiología, la exacta reproducción es imposible.

¿Cuándo aplicar criterios de causalidad? 1. Criterios de causalidad están planeados principalmente para tratar con el problema de confusores. Aplicando los criterios, reducimos la posibilidad de falsamente asignar la causa a la incorrecta exposición.

2. Esto significa que debemos asegurarnos que el estudio o estudios son buenos, v.gr. No sesgados. No tiene sentido aplicar criterios a estudios que están defectuosos. Criterios causales intentan dirigirse a confusores más que a sesgos. Se asume que los datos son correctos, v.gr. Sin sesgos. 3. A nivel del estudio individual, consistencia, usualmente no aplica.  3. El mejor uso de los criterios es para evaluar grupos de estudios. Meta-análisis usualmente resúmen odds ratios, asi evaluando fuerza, y también excluye estudios problemáticos (v.gr. Potencialmente sesgado).

Critrerios de causalidad por M W Susser (Am J Epid 1991;133:635-648) Tres requerimientos absolutos: Asociación. La exposición y el resultado están asociados más comúnmente que lo esperado por azar.   Secuencia tempral. La exposición debe demostrarse que precede al resultado.   Dirección. Un cambio en el resultado es consecuencia del cambio en la exposición ( no es lo mismo que la direccionabilidad en un estudio).

Fuerza (mismo significado en Susser) Especificidad Consistencia El mejor determina si los criterios anteriores son encontrados; luego observamos cinco criterios adicionales, definidos ligeramente diferentes a Susser Fuerza (mismo significado en Susser) Especificidad Consistencia Realización predictiva Coherencia

2. Especificidad a. Especificidad de efecto b. Especificidad de causa Cuando decimos que la relación es específica, queremos decir que: a. Especificidad de efecto b. Especificidad de causa

3. Consistencia ¿Cómo es evaluada la consistencia? a. supervivencia Susser define consistencia como “ la persistencia de la asociación ante pruebas repetidas” ¿Cómo es evaluada la consistencia? a. supervivencia   La asociación persiste aún con las más rigurososos planes de estudio y análisis.   b. fiabilidad   La asociación persisten muchos sitios de estudio.

4. Realización predictiva La asociación observada puede predecir una observación previamente desconocida

5. Coherencia Compatible con teoría preexistente b. De hecho a. teórica Compatible con teoría preexistente b. De hecho Compatible con conocimiento preexistente 1. biológico Compatible con conocimiento común biológico de otras especies u otras niveles de organización (v.gr. Celular en humanos) 2. estadístico Compatible con un razonable modelo estadístico de la relación de causa a efecto (v.gr. Dosis respuesta)