COLONOSCOPIA EN SANGRADO DIGESTIVO BAJO Dr. Fabián Hurtado Coloproctologia Dr. Manuel Álvarez Gastroenterología

DEFINICION Sangrado agudo o crónico de una fuente distal al ligamento de treitz 87 – 95 % proceden del colon Dis.Colon Rectum 2005;48:2010-2024

INTRODUCCION Abarca: - Sangre oculta en heces - Anemia ferropenica - Melenas - Hematoquezia ( mas común ) - Sangrado masivo Guías de manejo son limitadas a diferencia del SDA Surg Endosc(2001) 15:1373-1380

INTRODUCCION 1/5 de los SDA Incidencia anual 21 x 100.000 adultos Se incrementa con la edad ( 63-77 años) Diverticulosis y enfermedad vascular Generalmente autolimitado +/- 80 % Mortalidad < 5 % secundario comorbilidades ASGE – Guideline 2005 Gastroenterology 2006;130:165-171

INTRODUCCION 50% anemia y compromiso hemodinamico 10% sincope 30% cambios ortostaticos Mortalidad en hospitalizados por SDB 2.4% y aumenta a 23.1% si ocurre durante una hospitalización por otra causa Gastroenterology 2006;130:165-171

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO Sangrado activo Vaso visible no sangrante Coagulo adherido Sangre fresca Divertículo ulcerado y sangre fresca alrededor

CARACTERISTICAS CLINICAS ASOCIADAS A SANGRADO SEVERO O RECURRENCIA Transfusión > 2 Uds GRE y / o Hematocrito < o = 20 % FC > o = 100 / minuto PA sistólica < o = 115 mmHg Sincope Gastroenterology 2006;130:165-171

CARACTERISTICAS CLINICAS ASOCIADAS A SANGRADO SEVERO O RECURRENCIA Ausencia de dolor abdominal Uso aspirina o AINES > 2 condiciones comorbidas Gastroenterology 2006;130:165-171

FORMAS DE PRESENTACION Hematoquezia : origen distal o SDA ( 11 % ) Melenas : origen proximal al colon o ciego Sangrado masivo por recto y / o inestabilidad de signos vitales es importante excluir SDA

FORMAS DE PRESENTACION > 65 años : Ectasia vascular, divertículos colitis isquémica, neoplasias Jóvenes : anorectal, infecciones , EII Enfermedad vascular previa incrementa el riesgo para colitis isquémica Comorbilidades asociadas , RT, riesgo para angiodisplasias

FORMAS DE PRESENTACION Inmunosuprimidos : CMV : 25 %, linfoma AINES se asocian a enfermedad diverticular Dolor leve + sangrado : enfermedad diverticular - ( ectasia vascular) Dolor importante + sangrado : EII o colitis isquemia

CAUSAS DE SANGRADO DIGESTIVO BAJO

CAUSAS DE SANGRADO DIGESTIVO BAJO

CAUSAS ESPECIFICAS : Divertículos Causa mas frecuente, colon derecho Sangrado activo , rojo brillante, evidente, volúmenes grandes Colonoscopia: raro ver sangrado activo Cesa espontáneamente 80 % y recurre en 10 - 40% Por exclusión de otras fuentes Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):656-660

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Diverticulos sangrantes Heat probe ( electrocoagulación ) Coagulación bipolar / multipolar Inyección epinefrina Clips metálicos Uso individual o juntos Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):656-660

DIVERTICULO

DIVERTICULO

Causa común de sangrado agudo, crónico y oculto CAUSAS ESPECIFICAS Angiodisplasias Causa común de sangrado agudo, crónico y oculto Colon derecho : 62 % y múltiples Etiología incierta, asociada a la edad Típicamente pequeñas y no sangrantes Comorbilidades asociadas como IRC

Post - radioterapia en recto CAUSAS ESPECIFICAS Angiodisplasias Post - radioterapia en recto Sangrado < severo que en Enf. diverticular Ectasia sin estigmas de sangrado activo (lesión plana, vaso visible, 2-10 mm, coagulo adherido, sangrado submucoso ) Por exclusión

Terapia térmica: éxito 87 % Terapia inyección Solas o combinadas CAUSAS ESPECIFICAS Angiodisplasias Terapia térmica: éxito 87 % Terapia inyección Solas o combinadas Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):656-660

ANGIODISPLASIAS

ANGIODISPLASIAS

ANGIODISPLASIA

ANGIODISPLASIA

Post - polipectomia 2 – 6 % > Riesgo uso de warfarina CAUSAS ESPECIFICAS Post - polipectomia 2 – 6 % > Riesgo uso de warfarina > Riesgo lesiones > 1 cm No riesgo con antiagregantes plaquetarios Termocoagulación, inyectoterapia, mecánicos

Volumen bajo e intermitente de sangrado Sangre roja brillante CAUSAS ESPECIFICAS Hemorroides 5 - 10 % Volumen bajo e intermitente de sangrado Sangre roja brillante Métodos mecánicos ( bandas elásticas ) ASGE – Guideline 2005

HEMORROIDES

CAUSAS MENOS COMUNES Ulcera rectal solitaria Ulcera estercoralis Vasculitis, fistula aorto - entérica Ulcera de dieulafoy Endometriosis Fisura anal Intususcepción ASGE – Guideline 2005 Gastrointest. Endosc 2005 Nov;62(5):656-660

CAUSAS MENOS COMUNES Divertículo de meckel Varices rectales ( colopatía portal ) Colitis isquémica, infecciosa, radiación Colitis por desfuncionalización AINES + (enf. Diverticular) EII + ( AINES ) Idiopática : 25 % ASGE – Guideline 2005 Gastrointest. Endosc 2005 Nov;62(5):656-660

VARICES RECTALES

COLITIS ISQUEMICA

COLITIS ISQUEMICA

C. PSEUDOMEMBRANOSA

COLITIS POST - RADIACION

MANEJO ENDOSCOPICO Endoscopia digestiva alta Inestabilidad hemodinámica En sangrado agresivo Enf. ulcerosa previa, aines, síntomas gastrointestinales altos, ( SNG +) Colonoscopia no concluyente ASGE – Guideline 2005 Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):656-660

MANEJO ENDOSCOPICO Anoscopia Rutinaria Como parte del examen físico Fácil de hacer No costosa Lesiones anorectales Hemorroides, laceraciones, fisuras, fistulas

MANEJO ENDOSCOPICO Colonoscopia de urgencia Determinar la localización y tipo de sangrado Identificar pacientes con hemorragia continua o en alto riesgo de resangrado Potencial intervención endoscópica

MANEJO ENDOSCOPICO Colonoscopia Es segura y provee un diagnostico especifico Con o sin preparación intestinal PEG : mejora diagnostico ( 2 Lts 1 hora-SNG ) 10 - 15 % pacientes con colonoscopia urgente requieren terapia Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):656-660

MANEJO ENDOSCOPICO Colonoscopia Sangrado activo Vasos visibles Coágulos adheridos Se asocian con curso severo o alta recurrencia

MANEJO ENDOSCOPICO Terapia colonoscopica Termocoagulación mono - bipolar: 87% éxito Inyección : adrenalina u otros agentes Métodos mecánicos : clips metálicos, bandas Laser Sonda caliente ( heat probe ) Argón plasma Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):656-660

MANEJO ENDOSCOPICO Termocoagulación Directamente ( monopolar ) Indirectamente ( laser ) A través del tejido ( bipolar, argón plasma) Causan edema, coagulación de proteínas, contracción vasos = hemostasia Perforación colon derecho 2.5% ( bipolar )

MANEJO ENDOSCOPICO Termocoagulación Monopolar Electrodo neutral en el cuerpo del paciente Energía desde sonda a través del cuerpo paciente Profundidad de coagulación mayor

MANEJO ENDOSCOPICO Termocoagulación Bipolar La energía pasa a través del tejido contenido entre los dos electrodos de la sonda Energía limitada al área blanco Riesgo : perforación

MANEJO ENDOSCOPICO Termocoagulación Argón plasma Gas de argón ionizado sin contacto entre la sonda y el tejido Energía pasa a través del cuerpo y retorna con un electrodo neutral en la piel Profundidad de penetración : 0.8 – 3.0 mm Riesgo de perforación < 1 %

COLITIS POSTRADIACION

MANEJO ENDOSCOPICO Termocoagulación Laser Nd : YAG : distensión abdominal, fuente de laser no móvil Causa coagulación del tejido Profundidad de penetración : 0.2 - 0.6 mm

TERAPIA INYECCION Fácil y de bajo costo Agujas de inyección en vaina de teflón Extensión de la aguja 4 mm a limitar la penetración Usualmente adrenalina Vasoconstricción y compresión del vaso 1 - 2 ml ( 1 : 10.000 – 20.000 dilución )

TERAPIA INYECCION Efectos adversos: taquicardia, arritmias, HTA Otros: alcohol, tetradecil sulfato de sodio, etanolamina, polidocanol Menos eficaces que adrenalina Cianocrilato cemento : varices rectales Riesgo: ulceración y resangrado

METODOS MECANICOS Clips metálicos Cierre seguro y definitivo de vasos Menos resangrado Menos complicaciones Bandas elásticas : hemorroides Riesgo : dolor, resangrado

LIGADURA BANDAS

LIGADURA BANDAS

LIGADURA BANDAS

FLUJOGRAMA DE MANEJO Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol.22.No 2,pp.295-312,2008