isquemia miocárdica Enfermedad que afecta al corazón Desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio (riego coronario) y la demanda de este tejido (consumo de oxígeno miocárdico) La angina de pecho es el síntoma mas frecuente MANIFESTACIONES CLINICAS 1.- En forma brusca o aguda: Infarto del miocardio Angina inestable o muerte súbita 2.- Crónico o angina de pecho estable

FACTORES CONDICIONANTES 1.Reducción en el aporte de oxígeno a) alteraciones en los vasos coronarios Ateroesclerosis Trombosis, embolia Vasoespasmo Agregación plaquetaría b) alteraciones en la presión de perfusión coronaria  2. Aumento en la demanda de oxígeno a) factores hemodinámicos b) factores metabólicos

Todos los antianginosos funcionan al mejorar el equilibrio entre el aporte y demanda miocárdica de oxigeno. Los antianginosos proporcionan: 1. Tratamiento sintomático 2. Tratamiento terapéutico 3. Y reducción de muerte súbita Actividad farmacológicas de los nitratos orgánicos Acción hemodinámicas. Acción sobre la circulación coronaria. Acción sobre los requerimientos miocárdicos de oxigeno. Acción antianginosos.

Acción hemodinámica Los nitratos producen relajación del músculo liso tanto en arterias como en venas. Bajas concentraciones de nitroglicerina provocan mayor dilatación venosa que arterial. Altas dosis de nitratos producen estasis venosa y descenso de las resistencias arteriolares, Disminuyendo la presión diastólica, sistólica y el gasto cardiaco, mientras que activan el sistema nervioso simpático. Acción sobre la circulación coronaria Hay un efecto vasodilatador de los nitratos sobre las arterias de mayor calibre (las coronarias) con ello aumentan el flujo coronario.

Acción sobre los requerimientos miocárdicos de oxigeno Por sus efectos sobre la circulación sistémica, los nitratos orgánicos reducen la demanda miocárdica de oxígeno. El aumento de la capacitancia venosa por nitratos, disminuye el retorno venoso al corazón lo que reduce el volumen diastólico final ventricular y por tanto el VMO2.(consumo de oxigeno del miocardio)

Acción sobre los requerimientos miocárdicos de oxigeno Los nitratos orgánicos no alteran directamente el inotropismo y cronotropismo del corazón. Su efecto neto es disminuir el VMO2 por su acción sobre los determinantes de este. Puede verse además mejoría del estado con mayor rapidez de la relajación temprana ventricular causado por un mejoramiento de la isquemia o a un incremento de la actividad simpática.

acción antianginoso Su acción consiste fundamentalmente en la reducción de la actividad mecánica del corazón a través de los efectos sistémicos ya señalados, con disminución de la tensión de la pared del ventrículo izquierdo y del VMO2 La acción más importante de los nitratos es diferente en cada paciente, por ejemplo: En enfermos con un poderoso componente vasoconstrictor coronario, su principal acción consiste en aumentar el flujo sanguíneo arterial, en tanto, en enfermos con lesiones relativamente fijas y umbral constante de angina, su acción principal es la reducción de la demanda miocárdicas de oxígeno.

DOSIS Nitrato de amilo (nitrato de isoamilo) inh: 0.3ml, inhalado. Nitroglicerina ( trinitrato de glicerilo) T: 0.3 a 0.6mg según se requiera. A: 0.4 mg en aerosol según se requiera. C: 2.5 a 9 mg dos a cuatro veces al dia. B: 1mg cada tres a cinco hrs. U: 2.5 a 5cm(1 a2 pul),por vía topica cada 4 a8 hrs. D: un disco(2.5 a 5 mg)por 12 a 24 h/dia. IV: 5 ug/min. .

DOSIS Dinitrato de isosorbide(ISORDIL, SORBITRATE) T:2.5 a 10 mg cada 2 o 3 hrs T(M): 5 a10 mg cada 2 o3 hrs. T(O): 5 a 40 mg cada 6 hrs. C: 40 a 80 mg cada 8 a 12 hrs. Isosorbide -5-mononitrato T: 10 a 40 mg 2 veces al día. C: 60 a120mg al día. Tetranitrato de eritritilo T: 5 a 10 mg según se requiera. T(O):10mg 3 veces al día.

Nitratos orgánicos Los nitratos que se usan habitualmente en clínica son el dinitrato de isosorbide (DNIS) y el 5- mononitrato de isosorbide (MNIS), y el gliceril trinitrato (o nitroglicerina = NTG). El 5-mononitrato de isosorbide es el metabolito activo del dinitrato de isosorbide. La vida media del dinitrato de isosorbide es de 20-30 minutos, y la del 5-mononitrato 4-5 horas

Nitratos orgánicos La Nitroglicerina tiene una vida media de 2-3 minutos. Las formas farmacéuticas son: la sublingual (NTG y DNIS), en comprimidos (con formas de acción prolongada), en parches y endovenosa (para solución) Las dosis recomendadas en angina de pecho son: para el DNIS es de 40-80 mg, en 2 o 3 tomas diarias, mientras que para el MNIS es de 20-40 mg en dos tomas.

Nitratos orgánicos Los parches de Nitroglicerina deben ser de 20/60 mg/24 hs, aplicados durante no más de 12-14 horas. La biodisponibilidad oral es del 22%, mientras que la sublingual es del 59%, y la de las preparaciones de liberación sostenida del 75%. La sublingual ejerce su efecto dentro de los 2 a 5 minutos de administrada, mientras que la forma oral lo hace a los 15-40 minutos. El efecto de la forma sublingual dura 1-2 horas, y de la forma oral 4-6 horas

Interacciones medicamentosas NITRATOS ORGANICOS Las principales interacciones con otras drogas se resumen a continuación : Atenúan su efecto: acetilcolina histamina noradrenalina Intensifican el efecto hipotensor: alcohol antihipertensivos opiáceos vasodilatadores

Interacciones medicamentosas NITRATOS ORGANICOS Reducción del efecto antianginoso: simpaticomiméticos Disminución de efecto anticoagulante asociada a la forma intravenosa: heparina

Reacciones adversas La incidencia más frecuente relacionada con la dosis es: El enrojecimiento de la cara y cuello, cefalea, náuseas y vómitos, taquicardia e hipotensión ortostática. Menos frecuentes son: piel enrojecida y dolorosa (forma tópica de nitroglicerina). De incidencia rara es la metahemoglobinemia, la visión azulada y el rash cutáneo. Otros efectos adversos, que por su importancia serán descritos a continuación son la tolerancia y el síndrome de supresión.

Tolerancia La exposición repetida o continuada de altas dosis de nitratos orgánicos conduce a la atenuación marcada de los efectos farmacológicos.  La tolerancia ocurre rápidamente, es más una taquifilaxia y además, es un proceso gradual; de modo que la segunda dosis es menos efectiva que la primera y la tercera menos que la segunda. Síndrome de supresión de nitratos orgánicos La suspensión de estos medicamentos debe realizarse con cuidado en razón de la dependencia a ellos. Después de una respuesta aguda a los nitratos (cefalea, palpitaciones, hipotensión, trastornos gastrointestinales) viene la adaptación. La supresión brusca del medicamento da por resultado angina no relacionada con el esfuerzo ni con las emociones.

Antagonistas de los canales de calcio Son unos medicamentos cuyo efecto principal es producir vasodilatación de las arterias al bloquear los canales de entrada del calcio a las células. El calcio mantienen el tono de las fibras musculares de los vasos, lo que en algunos casos produce hipertensión. Al bloquear estos canales, “relaja” las fibras musculares

Clasificación de los antagonistas de los canales de calcio 1.-Dihidropiridinas Nifedipina Amiodipina nimodipina nicardipina felodipina nisoldipina 2.-Benzodiazepinas Diltiazenm 3.-Fenilalqilaminas Verapamil

Mecanismo de acción Vasodilatacion ↓ Inotropismo ↓ Cronotropismo En musculo cardiaco En musculo liso Vasodilatacion ↓ Inotropismo ↓ Cronotropismo ↓ Conductibilidad ↓ Espasmo esofágico ↓ Motilidad GI ↓ Contracción de uréteres ↓ Contracción de vejiga

Bloqueadores Beta-Adrenérgicos Los bloqueadores beta-adrenérgicos son tratamiento de primera línea en los pacientes con angina estable crónica de esfuerzo; ya mejoran la tolerancia al ejercicio, alivian los síntomas, reducen la gravedad y la frecuencia de crisis de angina, y aumentan el umbral anginoso. Como el atenolol, que bloquean los receptores beta-adrenérgicos en el corazón, y en consecuencia reducen la frecuencia cardíaca, la contractilidad miocárdica y el consumo de oxígeno, sobre todo durante el ejercicio.

Bloqueadores beta-adrenergico Timolol Metoprolol Propanolol Atenolol Útiles angina vasoesporádica y angina de esfuerzo. Contraindicado en el ama

Efectos colaterales de los fármacos antianginosos Hipotensión Bochornos Cefalalgia Disfunción del ventrícuo izq. Bradicardia Bloqueo AV Síntomas gastroenterales Broncoespasmo Beta-bloqueadores ++ +++ + Nitratos Diltiazem Nifedipina Nicardipina Verapamil