Manejo de la Neumonía en el paciente anciano Dr. Fernando Coto Yglesias, Hospital Nacional de Geriatría Manejo de la Neumonía en el paciente anciano

Generalidades “Amiga de los ancianos” Sir William Osler NAC ocurre 50x más frecuente después de los 75 años que entre los 15-20 años de edad. Puntos Críticos: Diagnóstico más complejo. Tratamientos más caros. Pronóstico más sombrío. En un estudio 50% de los ancianos fallecieron 12 meses después de un episodio de NAC*. Sir William Osler falleció a los 70 años de neumonía. * Kaplan V, Clermont G, Griffin MF, et al.  Arch Intern Med  2003; 163:317-323.

Definición Histopatológica Respuesta inflamatoria en el pulmón causada por un agente infeccioso que involucra los alveolos y los bronquiolos terminales. Provoca aumento peso, por consolidación del parénquima. Infiltrado de eritrocitos, leucocitos y fibrina.

Definición Clínica Combinación de 3 elementos: Síntomas: fiebre, tos, escalofrío, dolor pleuritico, esputo. Signos: hiper o hipotermia, taquipnea, matidez a la percusión, egofonía, crépitos, sibilancias, frote pleural, soplo tubario. Opacidad en la placa de tórax.

Clasificación según lugar de adquisición: nosocomial comunidad

EPIDEMIOLOGÍA Estudio de 101 pts ≥65 años hospitalizados por NAC vs casos sin NAC: Factores de Riesgo: Sospecha de aspiración Niveles bajos de albúmina Trastorno de la deglución Pobre calidad de vida Predictores de Mortalidad: Inmovilización de base. Temperatura <37°C Problemas deglución Respiraciones >30 min Shock Creatinina >1.4 mg/dl >3 lóbulos involucrados en la radiografía de tórax. J Am Geriatr Soc 2000; 48:1292

Etiología Existen 100+ causas microbianas de NAC. S. pneumoniae es el agente más común (50% casos). Causas virales son más frecuentes de lo que se pensaba previamente. En muchos casos las IVRS provocan aclaramiento mucociliar y la NAC ocurre por aspiración de la microflora orofaríngea.

Causas no bacterianas El Virus Respiratorio Sincicial (VRS) ha sido reconocido recientemente como una causa relativamente común de NAC en los ancianos. Aparición rápida puede ser clínicamente similar a una infección por el virus de la influenza.

Agentes causales más comunes Microorganismo S. peumoniae C. pneumonia Enterocabteriaceae L. pneumophila serogrupos 1-6 Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis S. aureus Influenza virus A y B Virus Sincicial Respiratorio Legionella spp. M. tuberculosis Pneumocystis jiroveci Metapneumo virus humano Micobacterias no tuberculosas M. pneumoniae Hantavirus

Agente Causal Definitivo Criterios: Aislado de sangre. Aislado de líquido pleural. Aislado de tejido pulmonar. Aislado en esputo (si no es colonizante normal de cavidad orofaríngea) Detección de antígeno específico en orina. Hazzard’s Pinciples of Geriatric Medicine. McGraw-Hill, 2009

S. pneumoniae 60% de los casos requieren hospitalización. 80% de las cepas que causan infección invasiva están en la vacuna 23-valente. Grupos de Alto Riesgo: Demencia, convulsiones, ICC, ECV, tabaquismo y EPOC. Problema es resistencia ATB: 12-25% resistente a Penicilina. 20% resistentes Eritromicina. 1-2% resistentes a Quinolonas.

S. aureus Causa infrecuente de NAC. 3ª causa de neumonia bacterémica Más camún en pts con NAC severa que requieren UCI. Clásicamente descrito como infección secundaria a IVRS por influenza. En presencia bacteramia por S. aureis SIEMPRE se debe descartar endocarditis.

Neumonia Intrahospitalaria Entre los pacientes hospitalizados, aquellos con más de 65 años desarrollan BNN el doble de veces que los pacientes más jóvenes. Factores de Riesgo: Nutricion pobre, intubación endotraqueal, y enfermedad neuromuscular. Interesantemente, la mortalidad en UCI no se puede predecir por la edad solamente, requiere examinar las condiciones comorbidas. La cobertura ATB incial debe incluir cobertura para P. aeruginosa (p.e., un carbapenemico o β-lactamico amplio espectro con un aminoglicosido).

3 rutas de acceso al pulmón Hematógena: en los ancianos es frecuente con ITU. Aérea: más frecuentes los virus y Legionella. Microaspiración: ruta más frecuente en ancianos.

Neumonia por aspiración Denota 2 entidades clínicas distintas: Neumonitis por aspiración: Aspiración de contenido gástrico dentro de los pulmones con la respuesta inflamatoria resultante. Neumonia: Aspiración de la flora orofaríngea dentro de los pulmones con la infección bacteriana resultante. La mortalidad en NA es del 23.1% vs 7.6% en la NAC por S.pneumoniae.

Neumonía por aspiración Ancianos la aspiración silente es común. 71% de los ancianos aspiran durante el sueño vs 10% controles jóvenes. Más 28% Alzheimer aspiran. 51% con antecedente de AVC aspiran. SNG aumenta riesgo de aspiración. Muchos ancianos con aclorhidricos lo que hace que la neumonitis quimica esté ausente (NQ indiferenciable de NAC). Pobre higiene dental es frecuente y de mal pronóstico.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Síntomas Extra-Pulmonares: Nausea, vomito, diarrea, mialgias y artralgias (frecuentes). Las PAM se quejan de menos síntomas. La neumonía puede ser una de las causas de deterioro funcional insidioso e inespecífico en los ancianos.

Presentación Clínica El Dx basado en el EF tiene en las PAM una sensibilidad 47-69% y una especificidad 58-75%. Siempre confirmar con Rx Tórax.

Establecer Severidad Escala aceptada y recomendada por la Sociedad Británica de Tórax. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al (2003) «Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study» Thorax. Vol. 58. n.º 5. pp. 377–82

CURB-65 Calificación Mortalidad (%) Recomendación 0.7% 0.7% Bajo riesgo, tratamiento ambulatorio 1 3.2% 2 13.0% Riesgo intermedio, hospitalización de corta estancia o tratamiento ambulatorio con supervisión estricta 3 17.0% Neumonía grave, considerar hospitalización 4 41.5% Neumonía severa, considerar hospitalización 5 57.0% Neumonía muy grave, considerar ingreso a UCI CURB-65

Diagnóstico y Manejo Evaluación Inicial: Rx PA y Lateral de Tórax. Hemocultivos. Hemograma Completo. Electrolitos. Glucosa. Creatinina. BUN. Oximetría de pulso (Sat O2 <92% gases arteriales) Antígenos urinarios específicos***

Diagnóstico y Manejo Seguimiento Intrahospitalario: Post-egreso: Control signos vitales. Estabilizar comorbilidades. Monitoreo complicaciones. Vacunación pneumococo e influenza. Post-egreso: Rx Tórax de control. Si falla en “limpiarse” considerar broncoscopia.

Algunos problemas… Solo 6-15% casos hemocultivo + S. pneumoniae (60%) S. aureus (pensar en EBSA) Bacilos Gram Positivos Aerobios Solo 1/3 ancianos dan muestra de esputo adecuada. 1/3 se obtendrá 1 patógeno. 1/3 se obtendrán múltiples patógenos. 1/3 serán negativos. La presencia de un patógeno en el esputo no significa que está en el pulmón.

Rx Tórax es Gold Standard para diagnóstico de Neumonía.

Tratamiento AMBULATORIO Macrolidos x 10 días Sin comorbilidades y sin ATB 3 meses previos Macrolidos x 10 días Eritromicina 500mg q6h Claritomicina 500mg bid Azitromicina 500mg qd x 3d + 250mg qd x 4d Doxiciclina 100mg bid x 10 días. Con EPOC o ATB en 3 meses previos Fluoroquinolona (levo o moxifloxacina) Beta-lactámico + Macrólido.

Tratamiento INTRAHOSPITALARIO: Fluoroquinolona (levofloxacina 750mg qd x 5 días / Moxifloxacina 400mg qd VO) Ceftriaxona 1g qd, o cefotaxime + azitromicina.

Tratamiento Aspiración Neumonitis: Esperar 24 horas – si sigue sintomático iniciar tratamiento ATB como indicado. Neumonia: Mal estado dental (anaerobios): Metronidazol 500mg q12h + levo, moxi, ceftriaxone o cefotaxime. Edentulo: No se sospecha anaerobio, el tratamiento es igual a NAC.

GRACIAS PREGUNTAS