SEPSIS & CHOQUE SEPTICO Embarazo ANCIZAR DE LA PEÑA UN SIMPLE MOVIMIENTO PUEDE CAMBIARLO TODO

Objetivos Identificar Los criterios de Definición de SIRS/Sepsis y sus consideraciones en el La Gestación. Conocer la epidemiologia Global Y local del SIRS/SEPSIS Diferenciar La Etiología Obstétrica y NO Obstétrica del SIRS/SEPSIS Conocer El Planteamiento de La Terapia Temprana Dirigida Por Objetivos en La gestante Recomendaciones de Manejo del SISRS/SEPSIS y consideraciones Durante la gestación Conocer La Proyección en terapia en Investigación del SIRS/SEPSIS en la gestante

MORTALIDAD MATERNA WHO WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006; 367: 1066–74

MORTALIDAD MATERNA USA DIRECTAS Maternal Morbidity, Mortality, and Risk Assessment. Anesthesiology Clin 26 (2008) 197–230

MORTALIDAD MATERNA EN COLOMBIA

COMPARACIONES USA 17/100.000 UK 11/100.000 COLOMBIA 75/100.000

MORTALIDAD MATERNA POR SEPSIS Sepsis 240 – 300 Casos/100,000 Personas 0,3% - 0,6% Paciente Con Sepsis Son Maternas Incidencia Sepsis 0.96 – 7,04 / 1000 Maternas Choque Séptico 0,002 – 0,01% Bacteriemia Documentada 0 – 12% Infección Puerperal 5 – 10% De Las Maternas 15% De La Causas De Muerte Materna (4ª- 5ª) Mortalidad Materna 0,15 -15.3% Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome.Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:249–254

DEFINCIONES INFECCION: fenómeno microbiano caracterizado por respuesta inflamatoria en presencia de un microorganismo o la invasión de un tejido estéril por los mismo BACTEREMIA: presencia de bacterias viables en la sangre; puede ser transitoria sin significado clinico; la presencia sola no es diagnostico de sepsis. SEPSIS: Respuesta inflmatoria Sistemica ante una Infección The 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.

DEFINCIONES SIRS: ≥ 2 Siguientes Hallazgos Tª > 38ªc O <36ªC FC: > 90 Lat/min FR > 20 R/min o CaO2 <32mmHg Leucocitos >12,000 O < 4000 O >10% Cel. Inmaduras SEPSIS SEVERA: Sepsis + Falla De Organo Blanco CHOQUE SEPTICO. Sepsis + Hipotensión refractaria a la Reanimacion con LEV The 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.

QUE HACEMOS CON LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS??

Al desarrollar este estudio encontramos que los puntos de corte establecidos en 12400 cell/mm3 para el conteo leucocitario, frecuencia cardiaca mayor de 105 por minuto y frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto mostraron el mejor comportamiento estadístico. Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (2): 218-225

Historia de Infección por SBHGB Factores de Riesgo Obesidad Amniocentesis Diabetes Mellitus Cerclaje Anemia Infeccion por GAS Inmunosupresión RPM Prolongada Historia de EPI Raza Negra Historia de Infección por SBHGB Bacterial Sepsis in Pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. April 2012

causas

Infecciones Urinarias (1-4%) Neumonía (2%) VIH MALARIA NO OBSTÉTRICAS Apendicitis Colecistitis Pancreatitis Infecciones Urinarias (1-4%) Neumonía (2%) VIH MALARIA PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Fascitis necrotizante <1% Infección de Cerclaje Post Amniocentesis OBSTÉTRICAS Corioamnionitis (0,5 -1%) Endometritis PosCesarea (70-85%) Endometritis Posparto V (1-4%) Aborto Séptico (1-2%) Tromboflebitis Séptica ISO (CST – Episiotomía) (1-2%) MISCELÁNEA Síndrome de Choque Toxico (<1%) Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. VOL. 120, NO. 3, SEPTEMBER 2012

Etiología Microbiológica Patógenos Prevalencia Gramnegativos 50% E. Coli Klebsiella Species Serratia Species Ecterobacter Species Cocos Grampositivos 30% S. Pyiogenes (grupo A) S. Agalactie (grupo B) S. Aureus S. Faecalis (Grupo D) Anaerobios Obligados 20% Bacteroides Fragiilis Provotella Spp Peptostretococci Clostridium Perfingens Fusobacterium

Todo profesional de la salud debe estar atento antes los síntomas y signos de sepsis materna y de enfermedad critica y del rápido, potencial curso letal de la sepsis severa y el choque séptico. Ante la sospecha activar el programa de respuesta rápida y oportuna. Bacterial Sepsis in Pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. April 2012

La Ficha De Notificación De Morbilidad Materna Extrema Reporte Y Diligencia La Ficha De Notificación De Morbilidad Materna Extrema

Criterios de Ingreso a UCI SISTEMA INDICACION CARDIOVASCULAR Hipotensión Lactato Sérico Pese Reanim Requerimiento de Soporte Vasop/inot RESPIRATORIOS Edema Pulmonar Ventilación Mecánica Asegurar Via Aerea RENAL Diálisis /incremento Creatinina NEUROLOGICO Alt. Conciencia / Convulsión MISCELANEOS FOM Acidosis No corregida Hipotermia Bacterial Sepsis in Pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. April 2012

Terapia de Reanimación Temprana Dirigida Por Objetivos

Objetivos Logrados LEV Vasopresores Transfusión HTO >30% Sospecha de Infección Criterios de SIRS Antibióticos 1ª Hora Control de la Fuente PVC PAM ScvO2 Objetivos Logrados LEV <8mmHg >8 - 12mmHg >70% <70% >65mmHg <65mmHg >90mmHg Vasopresores Transfusión HTO >30% Inotropicos Disminuya Consumo De Oxigeno NO

Recomendaciones SSC 2008 Diagnostico Obtenga Cultivos de todos Los Sitios Clínicamente Indicados. Previo a la Admin. de ATBTOS No deben retrasar El Inicio de Los ATBTOS Obtenga ≥ 2 Hemocultivos Percutáneos Accesos Vasculares > 48Horas

Recomendaciones SSC 2008 Soporte Hemodinámico y Terapia Adjuvante Se recomienda el uso de soporte adrenérgico para mejorar la hipotensión en el choque séptico (nivel 1C). Norepinefrina o dopamina como medicamentos de primera línea para la hipotensión en choque séptico (nivel 1B). VASOPRESINA como Medicamento de Segunda Linea

Recomendaciones SSC 2008 Use Dobutamina en pacientes con Disfunción Miocárdica Soportada Por Elevadas Presiones de Llenado de Gasto Cardiaco y Bajo Gasto NO Eleve el IC > Del Normal Considere el Uso de Esteroides IV En Paciente con choque refractario a LEV y Vasopresores

Terapias de Apoyo y Sostenimiento Fase de Mantenimiento Monitoria fetal y Act. Uterina Reajuste Antibióticos Según Evol y Espectro Ventilación Pulmonar Protectora Prevención de Ulcera Gástrica Por Estrés Trombopfrofilaxis Transfusión de Hemoderivados Esquemas de Control de Glicemia <180mg% Terapias de Apoyo y Sostenimiento Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. VOL. 120, NO. 3, SEPTEMBER 2012

Bacterial Sepsis in Pregnancy Bacterial Sepsis in Pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. April 2012

Uso de Terapia INMUNOMODULADORA Inmunoglobulina IV Neutraliza los Superantigenos de las Exotoxinas de Estafilococo y Estreptococo Choque Exotoxico Indicado en Infecciones Sistémicas Contraindicado Deficiencia Primaria de IgA Administrar Con Dispositivos Calentadores de Hemoderivados Bacterial Sepsis in Pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. April 2012

Como Monitorizar El Feto y Decisión de Finalizar El Embarazo??? En todo Embarazo con EG Compatible Con viabilidad Extrauterina Monitoreo Fetal / Toco-dinamometría Prueba de Bienestar fetal La decisión de Desembarazar depende: EG, Estado Materno, Estado Fetal Si la Indicación Es FETAL, es Imperativo Estabilizar primero a la MADRE Use Cuidadosamente los Tocoliticos Considere Esteroides para Madurez Pulmonar en Pre- términos

Como Monitorizar El Feto y Decisión de Finalizar El Embarazo??? Monitoria Continua Durante el Intraparto No es un Predictor Sensible de Inicio temprano de Sepsis Neonatal Ante un Estado Materno Severo y fatal, Considere Desembarazar ,Independientemente de los Resultados Neonatales Evite la Anestesia Conductiva si se planeo una cesárea

Complicaciones Maternas & Perinatales Ingreso a UI a UCI Edema Pulmonar SDRA Falla renal Aguda Choque Hepático Embollo Sépticos Isquemia Miocárdica ACV CID Muerte PERINATALES Parto pretermino Sepsis Neonatal Hipoxia Perinatal Muerte Fetal o neonatal Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. VOL. 120, NO. 3, SEPTEMBER 2012

INDICADORES DE POBRE PRONOSTICO EN CHOQUE SEPTICO Retraso en el Diagnostico Enfermedad Pre-existente Debilitante Pobre respuesta a una intensa Reanimación con LEV Gasto Cardiaco Deprimido Reducción en la Extracción de Oxigeno Lactato Sérico >4mmol/L FOM Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. VOL. 120, NO. 3, SEPTEMBER 2012

Gracias