USO SEGURO EN LA PRACTICA CLÍNICA OPIOIDES USO SEGURO EN LA PRACTICA CLÍNICA María Mercedes Fajardo SM Anestesióloga HOSPITAL SIN DOLOR Centro Médico Imbanaco

Aparición de la MORFINA. 1805 : Friedrich Wilhelm Adam Serturner farmacólogo Alemán. Logra extraer el primer alcaloide del opio. MORFINA.

Manejar estos medicamentos con precaución!

Winadeine Winadol Forte TRANSTEC OXYCONTIN NUBAINE FENTANYL DOVIR ZALDIAR LERTUS FORTE TRANSTEC BUPRENORFINA HIDROMORFONA Winadeine TRAMACET VOLTAREN FORTE OXYCONTIN NUBAINE DUROGESIC ADORLAN TRAMADOL FENTANYL DOVIR Winadeine OXICODONA DE LIBERACION PROLONGADA Winadol Forte SINALGEN MORFINA METADONA COMBAREN

CASOS

CASO # 1 Paciente de 67 años con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata. Dolor lumbar intenso desde hace un mes. Gammagrafía: metástasis lumbosacra. Radioterapia y analgésicos. (acetaminofen + hidrocodona) cada 8hrs. URGENCIAS X CUADRO DE DHT X VÓMITO.

PREGUNTEN SOBRE ANTECEDENTES PREVIOS O DE FAMILIARES. OPIOIDES Los opioides se unen a receptores en sitios a lo largo del SNC y SNP para producir analgesia. Estudios recientes: pueden existir diferencias en los receptores, creando subtipos con diferentes habilidades de unión a opioides, afectando la analgesia y la aparición de efectos secundarios. Variación en respuesta a opioides. Variación en respuesta a dosis. PREGUNTEN SOBRE ANTECEDENTES PREVIOS O DE FAMILIARES.

Caso # 2 Solicitan valoración de paciente de 38 años quien hace 2 días presentó politraumatismo en accidente de tránsito. Amputación traumática de 4 dedos y luxo-fractura del codo izquierdo. Fue llevado a cirugía el día anterior, y el paciente refiere dolor intenso persistente. TRAMADOL 50 mg EV de rescate la noche anterior. Dolor tipo ardor en miembro fantasma. Además de náuseas/mareo.

NO A LA FORMULACION DE MULTIPLES OPIOIDES!!! KARDEX NO A LA FORMULACION DE MULTIPLES OPIOIDES!!! KARDEX

SEGURIDAD Antes de formular: (Verificar) Toma algún opioide antes de su ingreso? Qué tiene formulado ya el paciente? Antes de solicitar los medicamentos a farmacia: Verificar todos los medicamentos formulados. Si más de un opioide, confirmar con el médico. Antes de despachar los medicamentos desde farmacia: Revisar medicamentos formulados y posibles interacciones riesgosas.

SEGURIDAD Antes de aplicar OPIOIDE: Excepciones: Verificar formulación. Dar aviso en caso de notar más de un opioide. Excepciones: Pacientes con formulación de medicamentos de acción prolongada en los que se necesita aplicar opioide de acción rápida para rescates.

SUGERENCIAS ADICIONALES Cómo detectar opioides formulados? Marcar en mayúsculas los OPIOIDES: MORFINA, HIDROMORFONA, METADONA, TRAMADOL… Resaltar en otro color los OPIOIDES: Acetaminofen, Losartan, HIDROMORFONA, Furosemida. Revisar Kardex antes de aplicar un OPIOIDE.

Caso # 3 Paciente de sexo masculino, de 54 años, quien es llevado a prostatectomía radical abierta. (6 hrs) Antecedente de HTA y Obesidad. Su esposa dice que ronca mucho. En el POP se le dejó formulado Ketorolaco 60 mg EV cada 8 hrs e HIDROMORFONA 0.6 mg EV cada 4 hrs de rescate. Paciente con EVA de 6-8/10.

Detectar pacientes con RIESGO PARA DEPRESION RESPIRATORIA POR OPIOIDES.

Características de pacientes con riesgo de depresión respiratoria asociada al uso de opioides: - Síndrome de apnea obstructiva del sueño diagnosticada. - Riesgo de padecer síndrome de apnea obstructiva del sueño. - STOP - BANG - Incremento en los requerimientos de opioides o habituación. - EDAD : 61 - 70 años ………….. 2.8 veces mayor riesgo 71 – 80 años .………… 5.4 veces mayor riesgo 81 y más años ………. 8.7 veces mayor riesgo - Sin uso reciente de opioides. - Postoperatorio de cirugía de tórax o de abdomen superior. - Cirugía prolongada bajo anestesia general. - Tabaquismo. - Enfermedad o disfunción pulmonar y/o cardiaca. - Falla renal o hepática. - Recibe otros medicamentos con efecto sedante como las benzodiacepinas, antihistamínicos, difenhidramina, y/o cualquier depresor del sistema nervioso central.

Modelo de Puntuación STOP-BANG “Snoring” – Ronquidos Ronca tan duro que se escucha a través de la puerta? Si___ No___ “Tired” – Cansado: Se siente con frecuencia cansad@, fatigad@, o somnolient@ durante el día? Si___ No___ 3. “Observed” apnea: Alguien lo ha visto dejar de respirar mientras duerme? Si___ No___ 4. “Presión Arterial”: Tiene o está siendo tratad@ para hipertensión? Si___ No___ 5. “BMI” – IMC: IMC mayor de 35? Si___ No___ 6,. “Age” – Edad: Mayor de 50 años? Si___ No___ 7. “Neck” – Circunferecia del cuello: Mayor de 40 cm? Si___ No___ 8. “Género”: Masculino? Si___ No___ Alto riesgo de Apnea Obstructiva del Sueño, con tres o más respuestas afirmativas. Bajo riesgo de Apnea Obstructiva del Sueño, con menos de tres respuestas afirmativas.

DETECCION DE PACIENTES DE ALTO RIESGO Paciente con puntaje mayor a 5 se considera de alto riesgo. CRITERIO PUNTAJE - IMC mayor de 35. 2 - Historia o sospecha de AOS. (Utilizar STOP-BANG si sospecha.) 3 - Hipertensión arterial. 1 - Historia de depresión respiratoria en anestesia o sobre-sedación (paciente o familiar cercano). 1 - Historia de enfermedad respiratoria moderada – severa (EPOC, asma, falla cardiaca, HTPulmonar) o patología pulmonar actual. 1 - Edad mayor de 65 años. 1 - Falla renal y/o hepática. 1 -------- 10

Caso # 4 Paciente de 27 años remitido por tumor testicular metastásico. Ingresa para valoración y manejo. Dolor abdominal intenso. Refiere venía siendo manejado con Morfina EV. (Desconocemos dosis) EVA “12/10”. Se titula en el servicio de urgencias con morfina y se deja formulado MORFINA 10 mg EV cada 4 hrs + 5 mg de rescate entre dosis.

Caso # 4 En los siguientes dos días es necesario incrementar dosis rápidamente por dolor intenso persistente. Llega a recibir 30 mg cada 4 hrs y 15 mg de morfina de rescate entre dosis. EVA 5/10. Esa noche el paciente presenta depresión respiratoria. PUDO EVITARSE ESTE EVENTO? No basta con solo detectar pacientes con riesgo. Debe determinarse unas pautas para su monitoría.

SEGURIDAD Debe hacerse una monitoría cercana y continua de aquellos pacientes que presentan una rápida escalada en los requerimientos opioides. Vigilancia de signos vitales, patrón respiratorio, estado de conciencia. Durante y después de administrar el medicamento. PREVENIR DEPRESION RESPIRATORIA!!!

Pasero Opioid-Induced Sedation Scale (POSS) Dormido, fácil de despertar. Aceptable: No se necesita ninguna acción. Puede incrementarse la dosis de opioide si es necesario. 1 Despierto y alerta. 2 Leve somnolencia, fácil de despertar. Aceptable: No se necesita ninguna acción. Puede incrementarse la dosis de opioide si es necesario 3 Frecuéntemente somnoliento, despertable, pero se queda dormido fácilmente durante conversación. Inaceptable: monitorizar status respiratorio y nivel de sedación más cercana y frecuentemente hasta llegar a nivel menor de 3 y su respiración sea satisfactoria. Reduzca opioides en un 25-50% y/o avise al médico tratante o anestesiólogo. Considerar otros analgésicos. 4 Mínima o nula respuesta a la estimulación verbal o física. Inaceptable: Suspender opioide y considerar uso de naloxona. Avisar a médico tratante o anestesiólogo. Monitorizar status respiratorio y nivel de sedación más cercana y frecuentemente hasta llegar a nivel menor de 3 y su respiración sea satisfactoria.

Caso # 5 Paciente 42 años con trauma de columna al caer de un 3er piso. Fracturas de T5-T7. Se inició manejo analgésico con Diclofenaco y MORFINA 4 mg EV cada 4 hrs. Llevado a cirugía 4 días después. En el 2º día POP refiere dolor y distensión abdominal. Ultima deposición fue el día previo al accidente. SIEMPRE PREVENIR Y TRATAR EFECTOS SECUNDARIOS!

Efectos secundarios más frecuentes: Mareo. Prurito. Somnolencia. Estreñimiento. Náusea/vómito. Retención urinaria. Depresión respiratoria.

Caso # 6 Paciente de 16 años en POP de reimplante vesico-ureteral. Analgesia POP con Dipirona 1 gr EV cada 6 hrs y PCA con MORFINA. Bolo :1 mg, Intervalo de seguridad: 15 min, Dosis máx para 4 hrs 8 mg. Sin infusión contínua. Al día siguiente el médico que lo va a evolucionar y lo encuentra dormido. No se despierta fácilmente. Lenguaje “enredado”.

Caso # 6 Madre había estado muy atenta a las instrucciones de PCA. Durante la noche disparó bolo cada 15 min para evitar que su hijo fuera a tener dolor. PCA: Analgesia Controlada por el Paciente. No por los familiares. No por enfermería. Sólo para pacientes con capacidad para seguir estas instrucciones. OJO CON LA PROGRAMACION!!!

CASO # 7 Paciente de 37 años, mujer, quien ingresa por sospecha de radiculopatía L5 derecha. Hospitalizan para estudio e inician manejo médico con relajantes musculares, Pregabalina, PROFENID, y terapia física. Ante dolor intenso persistente 8/10, el médico le ordena aplicarle 0.8 mg de hidromorfona EV. A los 20 min el médico recibe una llamada de la enfermera para que le confirme la orden.

Saben preparar diluciones?

Conocemos las presentaciones? Sabemos preparar lo que se nos pide? Morfina ampolla. Morfina 3 % vial multidosis. Hidromorfona. Fentanyl. Morfina oral (3%). Tramadol. Sabemos preparar lo que se nos pide?

Resumiendo lo que vimos HOY: IDENTIFICAR LOS OPIOIDES. Nombres comerciales, presentaciones. Identificar OPIOIDES en formulación y Kardex. Evitar formular y/o administrar más de un opioide sin justificación. Médicos, enfermería, farmacia. Interrogar sobre experiencias previas con opioides (personales y familiares).

Resumiendo Detección de pacientes de ALTO riesgo para depresión por opioides. Obesos, insufiencia pulmonar/renal/hepática, ancianos, adictos. Tabaquismo. Sd de apnea obstructiva del sueño. Uso concomitante de medicamentos con efecto sedante.

Resumiendo Monitoría cercana y frecuente de los pacientes de alto riesgo. Prevenir y tratar efectos secundarios. PCA: Ojo con programación. Ojo con quien la utiliza. Saber preparar diferentes diluciones.

Estar SIEMPRE ALERTAS! Hay mucho más por discutir y repasar. Necesario crear cursos y talleres para la FORMULACION Y ADMINISTRACION SEGURA DE OPIOIDES. Estar SIEMPRE ALERTAS!

Muchas gracias