UNIDAD Nº 2: CAUSALIDAD Y RIESGO 4 DE SEPTIEMBRE DE 2008 RIESGO EN MEDICINA Profesor: Manuel S. Alfaro González Pediatra Epidemiólogo

OBJETIVOS 3.Identificar los diferentes tipos de riesgo estudiados y su aplicación práctica en clínica y epidemiología 4.Determinar la importancia del Enfoque de riesgo y razonamiento causal como bases para fundamentar el proceso de toma de decisiones 5.Calcular las principales medidas de asociación entre una exposición y la enfermedad

CONTENIDOS Factores y marcador de riesgo Concepto de riesgo Indicadores cuantitativos de riesgo Riesgo absoluto Riesgo relativo Desigualdad relativa (Ods Ratio) Riesgo atribuible Fracción etiológica del riesgo Indicadores de riesgo en exposición a intervenciones NNT

GENERALIDADES El concepto de riesgo se asocia al azar y al peligro, dos aspectos de la vida que atraen al hombre de hoy (Schwartz) Ofrece la posibilidad de predecir lo que sucederá observando el comportamiento de ciertos indicadores y tomar las medidas adecuadas para proteger a los sujetos bajos riesgo elevado (vulnerables) La vulnerabilidad es resultado de características interactuantes que concurren confiriendo un nivel de riesgo diferencial en diversos grupos La estimación del riesgo de los grupos vulnerables es una expresión de su necesidad de ayuda

ESTRATEGIA DE ENFOQUE DE RIESGO Es un enfoque de atención en salud que intenta mejorar los servicios de salud estableciendo prioridades en función de las necesidades de grupos específicos Inicia con la estimación de las necesidades de atención y puede guiar las intervenciones, asignación de recursos, estrategias de ampliación de coberturas y mejorar el sistema de referencias y contrarreferencias Información derivada de estudios de riesgo a nivel individual y colectivo Hipótesis en que se basa es que mientras más exacta la medición del riesgo, más adecuadamente se comprenderán las necesidades

RIESGO Medida que refleja la probabilidad estadística de que se produzca un hecho o daño a la salud La probabilidad de consecuencias adversas aumentan por la presencia de una o más características o factores determinantes de esas consecuencias Si conocemos la probabilidad y se trata de una enfermedad, accidente o muerte, evitables o reducibles con medidas de intervención  Enfoque de Riesgo con fines preventivos El riesgo frecuentemente se expresa como una tasa Riesgo de mortalidad perinatal 100 x 1,000 n. v.  TMP es de 100 x 1,000 n. v.

FACTOR DE RIESGO Tres connotaciones (John Last) 1.Atributo o exposición que se asocia a una mayor probabilidad de desarrollar un resultado específico 2.Atributo o exposición que aumenta probabilidad de ocurrencia de un resultado específico 3.Un determinante que puede modificarse por alguna forma de intervención y logra disminuir la probabilidad de la ocurrencia de enfermedad u otro daño Cualquier característica o circunstancia identificable, de una persona o grupo, que se sabe asociada con un aumento de la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un problema de salud

FACTORES DE RIESGO Tipos de factores de riesgo (FR) Biológicos Ambientales Comportamiento Relacionados a servicios de salud Socioculturales Económicos Primer embarazo Alta paridad Embarazo a temprana edad Embarazo a edad tardía Abortos previos Desnutrición … Aumento de la probabilidad de enfermedades y mortalidad perinatales

INTERACCIÓN DE FACTORES Los factores de riesgo biológicos sumados a otros derivados del medio social y ambiental, aumentan el efecto aislado de cada uno de los FR (sinergia) En conclusión, FR es cualquier circunstancia de una persona o grupo que se asocia con un aumento de la probabilidad de un daño a la salud y que se puede modificar con medidas de prevención e intervención adecuadas Efecto observado A + B Efecto esperado A Efecto esperado B Mayor Morbimortalidad Perinatal Multiparidad Extrema pobreza

MARCADOR DE RIESGO Generalmente son factores que no pueden modificarse, pero permiten identificar a las personas particularmente vulnerables a los FR Edad, sexo, genética, grupo étnico,… Ej. Edad e hipertensión. La edad no es un factor causal, tampoco un factor contribuyente directo a la enfermedad, pero se asocia a la convergencia de un conjunto de FR a determinadas edades que sumados aumentan el riesgo de hipertensión Es toda característica que sin ser una causa específica ni un factor de riesgo, está frecuentemente asociada al daño

CUANTIFICACIÓN DEL RIESGO Hemos abordado aspectos relacionados con el concepto de riesgo y algunas características de individuos que pueden experimentar un daño a su salud La siguiente etapa consiste en formular procedimientos que permitan identificar a otros individuos en condiciones similares Luego, conociendo las características debemos calcular la probabilidad de que ellos experimenten un daño a la salud en el futuro Después debemos formular e implementar las estrategias que permitan prevenir los daños

CUANTIFICACIÓN DEL RIESGO Riesgo absoluto (Rab) – Riesgo individual Estimación se hace la mayoría de veces sobre la base de estudios de incidencia o de mortalidad Ej.: estudio prospectivo de seguimiento en Indonesia a 4,836 RN durante 28 días, registrándose 101 casos de tétanos neonatal No. de casos 101 Rab = = = = 2.1% Población expuesta 4,836 Probabilidad que tiene un individuo perteneciente a un grupo definido, de ser afectado por un problema de salud, en un período de tiempo determinado

CUANTIFICACIÓN DEL RIESGO También es necesario estudiar las causas que llevan a un riesgo absoluto elevado, es decir, las diferentes formas de: Puede estimarse por medio del riesgo relativo (RR), riesgo atribuible (RA) y de la fracción etiológica del riesgo (FER) Riesgo etiológico Es la expresión de una relación causal entre un factor de riesgo y un problema de salud

RIESGO ETIOLÓGICO Riesgo relativo (RR) Es una medida de la probabilidad que experimenten un daño a la salud aquellos individuos con un determinado factor de riesgo en comparación con los que no tienen exposición a ese factor Es una expresión de razón estandarizada de morbilidad o mortalidad, dentro de la que los sujetos no expuestos representan la población de referencia El riesgo relativo se define como la razón de la incidencia de la enfermedad en los grupos expuestos (Ie) entre la incidencia de la enfermedad en los grupos no expuestos (Ine)

CÁLCULO DEL RR SINO SIaba+b NOcdc+d a+cb+da+b+c+d EFECTO EN SALUD ENFERMEDAD EXPOSICIÓN A FACTOR DE RIESGO a / (a+b) c / (c+d) SINO SI NO EFECTO EN SALUD ENFERMEDAD EXPOSICIÓN A FACTOR DE RIESGO 30 / = = / a x d OR = c x b 30 x x 90 OR = 10 x x OR = =

CÁLCULO DEL RR a.Un RR de 1.0 indica que la razón de incidencia de la enfermedad en los grupos expuestos y no expuestos es idéntica, y por tanto no hay una asociación entre exposición y enfermedad b.Un RR > de 1.0 indica asociación positiva o aumento del riesgo en los expuestos c.Un RR < de 1.0 significa asociación inversa o una disminución del riesgo en los grupos expuestos (factor protector)

OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE RR No refleja el riesgo individual de la población que experimenta el evento (representado por la tasa de incidencia) No indica la medida del cambio del riesgo de experimentar el daño en la población, en caso de que se elimine el FR La utilidad del riesgo relativo es la de expresar la fuerza de asociación entre un FR y un problema de salud. La fuerza de asociación es un indicador de la plausibilidad de la existencia de una relación causal

Riesgo atribuible (RA) Es la tasa de la enfermedad en los individuos expuestos al riesgo, que puede ser asignada a la exposición Su utilidad radica en que permite calcular el probable impacto en la salud de la población si el FR estudiado se suprimiera Es la parte del riesgo global vinculado exclusivamente a la exposición al factor estudiado RA = Tasa de incidencia Ie – Tasa de incidencia Ine RA = 0.3 – 0.1 = 0.2 = 20%

Fracción etiológica del riesgo (Fer) Es la proporción (o porcentaje) del riesgo en expuestos que se puede atribuir a la acción del factor de riesgo estudiado RatIncidencia en Ie – Incidencia en Ine Fer = = I IeIncidencia en Ie 0.2 Fer = = 0.67 = 67% 0.3

INDICADORES DE RIESGO EN EXPOSICIÓN A INTERVENCIONES Algunos estudios tratan de determinar el impacto de intervenciones (exposición) en la modificación (reducción) de los daños a la salud. Los procedimientos de cálculo de los indicadores son a la inversa, y la conceptualización es diferente por el propósito (investigar posibles beneficios) que tienen los factores de exposición (intervenciones) Indicadores en estudios de FR Indicadores en estudios de intervenciones RR RA Fer RR, en algunos estudios Odds Ratio (OR) Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) Reducción del Riesgo Relativo (RRR) Número Necesario a Tratar (NNT) Indicadores según los tipos de estudio

COMPARACIÓN ENTRE INDICADORES DE ESTUDIOS DE FR Y DE INTERVENCIONES Estudios de FREstudios de intervenciones RR RA Fer RR Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) Reducción del Riesgo Relativo (RRR) TI Ie TI Ine TI Ie TI Ine TI Ie – TI Ine TI Ine – TI Ie RA TI Ie RAR TI Ine

NNT (¿o NND?) El NNT se calcula como el recíproco de la reducción absoluta del riesgo (RAR). Ej.: si la reducción absoluta del riesgo es 0.14 (14%), para evitar un efecto (daño a la salud) se necesitarán tratar 100/14 o equivalentemente La principal ventaja de este índice es que expresa el efecto del tratamiento en unos términos que permiten fácilmente comparar sus ventajas con sus inconvenientes (efectos adversos, costes, etc.), de un modo, por tanto, muy cercano a la toma de decisiones clínicas. Número necesario a tratar (NNT): representa el número de pacientes que deberían recibir la exposición (tratamiento experimental), en lugar del tratamiento control, para que un paciente adicional obtenga el beneficio (o evite el perjuicio si el episodio en estudio es adverso). NNT = 1/0.14 = 7.14

Ejemplos de NNTs calculados de Revisiones Sistemáticas de Ensayos Clínicos AfecciónTratamientoComparadorDuraciónResultado NNT (I.C.) PiojosPermetrinaPlacebo Tratamiento corto Cura a los 14 días 1,1 (1,0-1,2) Ulcera péptica Terapia triple Anti-H semanas Erradicación de la infección H. pylori 1,1 (1,08-1,15) Ulcera péptica Terapia triple Anti-H semanas Curada 6-10 semanas 4,9 (4,0-6,4) OnicomicosisTerbinafinaGriseofulvina 6 meses Curado al año 2,7 (1,9-4,5) Neuropatía diabética dolorosa AntidepresivoPlacebo 4-12 semanas Alivio de dolor al menos en un 50% 2,9 (2,4-4,0) Parto prematuro Corticoides Sin tratamientos Antes del parto Riesgo de SDR 11 (8-16) Mordeduras de perro AntibióticosPlacebo Tratamiento sencillo Infección 16 (9-92) Infarto de miocardio Aspirina más estreptoquinasa Sin tratamiento Estreptoquinasa por 1 h más aspirina 1m Prevención muerte en las 5 semanas 20 Infarto de miocardio Sólo aspirina Sin tratamiento 1 mes Prevención muerte en las 5 semanas 40 Infarto de miocardio Terapia trombo lítica antes de 5h Tratamiento con posterioridad Un período adecuado Prevención muerte en las cinco semanas 100