MANEJO SEGURO DEL PACIENTE CON PIE DIABETICO Dra Adriana Medina Orjuela Médica Internista-Endocrinóloga Coordinadora Programa de Diabetes Hospital Universitario de San José. Bogotá D.C.

MANEJO SEGURO DEL PACIENTE CON PIE DIABETICO Dra Adriana Medina Orjuela Médica Internista-Endocrinóloga Coordinadora Programa de Diabetes Hospital Universitario de San José. Bogotá D.C.

Epidemiología del Pie Diabético Aproximadamente 15% de los pacientes diabéticos desarrollarán una úlcera en el pie Uno de cada 7 pacientes desarrollarán una o varias úlceras en los pies a lo largo de su vida La presencia de úlceras isquémicas predomina en países desarrollados , mientras que las neuropáticas predominan en países en desarrollo. Prevalencia de las úlceras del pie diabético: 1.5- 10% y su incidencia: 2.2 - 5.9% International Consensus on the Management and Prevention of the Diabetic Foot 2011

Epidemiología del Pie Diabético Cada 30 segundos se amputa una extremidad inferior en algún lugar del mundo a causa de la diabetes El 70% de todas las amputaciones de miembro inferior se producen en pacientes diabéticos. En Colombia hay según ALAD 2013, 2.067.870 casos de DM entre 20-79 años, prevalencia 7.26% , muertes al año por diabetes : 14.602. incremento en el número de casos por año: 95.000 International Consensus on the Management and Prevention of the Diabetic Foot 2011

El Pie Diabético en Atención Primaria Menos del 20% de los pacientes diabéticos se les hace exploración del pie en atención primaria. Más del 50% de los pacientes diabéticos presentan neuropatía. La primera fase del pie diabético es la neuropatía International Consensus on the Management and Prevention of the Diabetic Foot 2011

El Pie Diabético en Atención Primaria NEUROPATIA Deformidades en el pie Limitación movilidad Pérdida de la sensibilidad Alteración biomecánica del pie Distribución anómala de cargas Formación de callosidades Presión anómala Hemorragias SC Ulcera

El Pie Diabético en Atención Primaria El 50% de los pacientes con neuropatía diabética no manifiestan síntomas. Los síntomas de neuropatía son: Disestesias, parestesias, ausencia de sudoración, etc. Todos comparten la disminución de la sensibilidad al examen físico. EL DOLOR ES UN SINTOMA DE ALARMA, SI SE PIERDE LA CAPACIDAD DE SENTIR DOLOR, EL PIE ESTARA EN RIESGO!!! Viadé. Pie Diabético. Guía para la práctica clínica. 2° ed. 2013

Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria Los programas de atención al pie que incluyen exploración, educación y detección del riesgo pueden reducir la aparición de úlcera en más del 50% de los pacientes. Viadé. Pie Diabético. Guía para la práctica clínica. 2° ed. 2013 Guias Colombianas para la prevencion, diagnostico y tratamiento del pie diabético 2013

Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. Pilares INSPECCION Y EXPLORACION REGULAR DEL PIE ATENCION SECUNDARIA TRATAMIENTO ULCERAS INSPECCION DEL CALZADO. EL USO DE CALZADO ADECUADO EDUCACION AL PACIENTE, LA FAMILIA Y LOS PROFESIONALES DE SALUD IDENTIFICACION DEL PIE EN RIESGO Viadé. Pie Diabético. Guía para la práctica clínica. 2° ed. 2013

Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. Pilares Inspección y Exploración regular del Pie: Por lo menos, una vez al año, o antes , según el riesgo detectado. Exploración dermatológica: Color Engrosamiento Sequedad Aspectos generales Grietas Edema

Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. Pilares Espacios interdigitales Infección micótica Callosidades Ulceras Distrofia Ungueal Temperatura

Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. Pilares Valoración Músculo-Esquelética Atrofia muscular Deformidad: Hallux valgus, dedo en martillo, dedo en Aspectos garra, cabezas de metatarsianos, generales atropatía de Charcot, amputaciones previas

Deformidad: Artropatía de Charkot Dedos en garra

Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. Pilares Detección de Neuropatía Periférica Sensibilidad Monofilamento de Semmes-Weinstein Diapasón de 128 Hz Aspectos Pin-prick generales Reflejo aquiliano Neurotensiómetro Características del pie neuropático

Detección de Neuropatía Periférica Instrumentos Reflejo aquiliano Pin-prick Monofilamento de Semmes-Weinstein

Detección de Neuropatía Periférica Instrumentos Monofilamento y los puntos de evaluacion Monofilamento Diapasón Puntos de evaluación

Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. Pilares Características del pie neuropático: Distribución normal del vello Uñas sanas y pulsos presentes Piel seca Atrofia muscular Deformidades en dedos y cabezas de metatarsianos prominentes

Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. Pilares Detección de Arteriopatía Periférica Exploración: Palpación de pulsos pedios y tibiales posteriores Aspectos Temperatura generales Claudicación intermitente, úlceras Indice tobillo/brazo

Detección de Arteriopatía Periférica

Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. Pilares Características del pie isquémico: Piel brillante y atrófica Pulsos débiles o ausentes Talón con fisuras Uñas engrosadas e hipertrofiadas Dedos: pequeñas ulceraciones, microabscesos muy dolorosos al caminar Pequeñas infecciones Temperatura

Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria Inspección del Pie en Riesgo: Grado de Riesgo Perfil de Riesgo Frecuencia de Revisión 1 No neuropatía Anual 2 Neuropatía sensitiva Cada 6 meses 3 Neuropatía sensitiva, signos de arteriopatía periférica y/o deformidades en el pie Cada 3 meses 4 Antecedentes de úlcera Cada 1-3 meses International Working Group on Diabetes Foot (IWGDF), 2011

Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. Pilares Educación al Paciente, la Familia y los Profesionales de la Salud: Aumentar la motivación y las habilidades para el cuidado de los pies Riesgo grado 1: fomentar hábitos saludables, optimizar control glicémico, de tensión arterial, antitabaquismo. Riesgo grados 2,3,4: lo anterior, más educación específica de cuidados del pie y establecer periodicidad de las visitas Grado 3 y 4: derivar a atención secundaria (endocrino, vascular) International Working Group on Diabetes Foot (IWGDF), 2011

Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. Pilares Inspección del calzado y Promoción del uso de calzado adecuado “¿Este calzado es el adecuado para este pie?” El zapato inadecuado es la causa principal de úlcera en el pie. Viadé. Pie Diabético. Guía para la práctica clínica. 2° ed. 2013

Promoción del uso de calzado adecuado

Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. Pilares Ulceras Control glicémico Nutrición Edema Identificar: Causa Tipo de úlcera: isquémica, neuropática o neuroisquémica Localización y profundidad

Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. Pilares Tratamiento de las Ulceras Descarga: evitar deambulación, uso de muletas, fieltros, férulas (podólogos) Manejo adecuado de la herida: debridamiento, control del exudado, mantener humedad. NO usar baños de pies. Debridación y tratamiento de la infección

Ulceras Gravedad de la infección. IWGDF 2011 Grado 1 Sin síntomas ni signos de infección Grado 2 Infección leve. Piel y TCS con 2 de las siguientes manifestaciones: edema o induración local, eritema perilesional <2 cm, hipersensibilidad o dolor local, calor y secreción purulenta. Grado 3 Infección moderada. Una de las siguientes: afección sistémica y eritema perilesional > 2 cm, más uno de los ítems del grado 2. Afección de estructuras más profundas con osteomielitis, abscesos, artritis, tenosinovitis y/o fascitis sépticas. Debe ser valorada por unidad especializada Grado 4 Infección grave. Cualquier infección con compromiso sistémico con 2 de las siguientes: t° > 38°C o < 36°C, FC > 90 x min, FR > 20 x min, PaCO” < 32 mmHg, leucos > 12.000 o < 4.000, 10% de formas inmaduras. International Working Group on Diabetes Foot (IWGDF), 2011

Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. Pilares Tratamiento de las Ulceras Se recomienda toma de muestra para cultivo de tejidos profundos. Principales agentes de una úlcera aguda: S. aureus, Streptococcus. Las crónicas, generalmente son polimicrobianas (anaerobios, grampositivos y gramnegativos). Grado 3: derivar a urgencias o unidad especializada para tto AB sistémico y debridamiento qx. Grado 4: hospitalizar.

Abordaje del Pie Diabético en Atención Primaria. Pilares CUANDO DERIVAR? Riesgo elevado, antecedente de úlcera Sospecha de artropatía de Charcot Arteriopatía periférica Ulceras con evolución tórpida Ulceras con infección grado 3 y 4. A quien? Ptes con pulsos distales: endocrino, unidad de pie diabético Ptes sin pulsos, ITB <0.9 derivar a Qx vascular Afectación del estado general: Urgencias hospitalarias

conclusiones Identificar la neuropatía de manera temprana Tratamiento óptimo de la diabetes, sin temor a realizar cambios o adiciones Educar al paciente y familiares sobre las complicaciones de la diabetes Solo se requeren elementos básicos y una lista de chequeo para prevenr una catástrofe Saber cuándo y a quién remitir. Fomentar la detección del pie diabético. Crear alarmas en las historias clínicas que recuerden la exploración básica del pie del paciente diabético

GRACIAS